Diesellekkasje utløste brannen på hurtigruteskipet «Nordlys»

Statens Havarikommisjon for transport offentliggjorde havarirapporten klokka 12.15 tirsdag. Kommisjonen kommer med forslag til en rekke forslag til endringer. De vil blant annet ha forbud mot bruk av CO2-slukkeanlegg på skip.

• Les også: Nye brannanlegg på hurtigrutene

To besetningsmedlemmer omkom og to kom alvorlig til skade under brannen, som oppsto i hovedmaskinrommet under innseiling til Ålesund 11. september 2011. Ytterligere sju besetningsmedlemmer ble lettere skadet. Nordlys hadde 207 passasjerer om bord.

– Nå har vi identifisert det vi mener var de relevante sikkerhetsproblemene. Med dette som utgangspunkt har vi kommet med syv tilrådinger som skal være med å hindre at lignende hendelser gjentar seg, sier leder for Havarikommisjonens sjøfartsavdeling, Dag Liseth.

• Les også: Den første artikkelen: Brann i hurtigruta «Nordlys»

Vil ha forbud mot CO²-slukking

Et av de viktigste læringspunktene havarikommisjonen skisserer, er at slukningsanlegg basert på CO² er en dårlig løsning. Nå foreslår havarikommisjonen forbud mot slike anlegg.

– I dag er det tillatt å bruke brannslukningsanlegg som utgjør en fare for menneskeliv. Dermed er det vanskelig å bestemme seg for om man skal bruke anlegget eller ikke. Dette ble en stor utfordring i denne saken, sier Liseth til NRK.

• Les også: Kapteinen har opplevd tøffe dager
• Les også: Kaptein skryter av mannskapet

Tretthetsbrudd i rørene

Tretthetsbrudd i tilførselsrørene til en drivstoffpumpe som følge av at drivstoffpumpen var løs, er den mest sannsynlige forklaringen på diesellekkasjen. SHT mener at mangelfulle arbeidsbeskrivelser i rederiets vedlikeholdssystem har vært en medvirkende bakenforliggende årsak til at drivstoffpumpen var løs og at indikatorkranen ikke var tilstrekkelig isolert.

• Les hele rapporten her

Slukkeanlegg ble ikke utløst

Det vannbaserte lokale slukkeanlegget ble ikke utløst umiddelbart fordi det sto i manuell stilling. Det CO2-baserte hovedslukkeanlegget ble ikke utløst fordi kapteinen ikke hadde oversikt over hele maskinbesetningen, heter det i rapporten.

Begrensede evakueringsmuligheter fra verkstedet i maskinrommet førte til at tre av besetningen måtte evakuere gjennom brannen. Ettersom punktslukkeanlegget ikke var utløst, fikk de ingen beskyttelse av dette.

• Les også: Marius (10) fulgte dramaet

For dårlig trent

Sikkerhetskritiske arbeidsoppgaver, herunder avstengning av luft- og drivstofftilførselen, ble ikke ivaretatt i forbindelse med brannen. Havari-kommisjonen mener mangel på trening når personell blir satt ut av spill på medvirket til dette.

Da brannen om bord i Nordlys oppsto ble mannskap med nøkkelfunksjoner satt ut av spill. Stedfortredere var utnevnt, men det var ikke gjennomført øvelser som simulerte bortfall av personell og overtagelse av roller. Dette førte til at flere sikkerhetskritiske arbeidsoppgaver ikke ble ivaretatt i forbindelse med brannen.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Hurtigruten ASA å utarbeide prosedyrer for trening på bortfall av nøkkelpersonell og sette i gang med trening på dette om bord i skipene.

• Les også: – Alt skjedde veldig fort. Vi fikk ikke tid til å organisere oss
• Les også: – Vi har knytt livslange vennskap

Lekkasjen oppsto ved kai

Hurtigruten «Nordlys» er utstyrt med stabilisatorfinner, som skal redusere krenging i høy og grov sjø. Stabilisatorfinnene kan tas ut og inn etter behov, og skal være tatt inn når skipet skal legges til kai.

Dette ble ikke gjort da det brennende skipet ble buksert til kai 11. september 2011.

I sammenstøtet med kaien ble styrbord finne trykket inn gjennom skroget. I utgangspunktet førte dette til vanninntrenging i lasterom nr. 2. Fordi en vanntett skyvedør mellom lasterom nr. 2 og lasterom nr. 1 var utett eller sto åpen, ble imidlertid også lasterom nr. 1 vannfylt. Ettersom Nordlys bare var konstruert for å tåle skader mellom hovedtverrskipsskottene, ble vannfyllingen kritisk og Nordlys var nær ved å kantre ved kai.

• Les også: – Maten sto framleis på borda
• Les også: – Et forferdelig syn om bord
• Les også: Fikk igjen de viktigste eiendelene

Varme flater må isoleres

Statens havarikommisjon for transport har syv tilrådinger til endringer som følge av brannen.

I og med at brannen oppsto på grunn av at diesel sprutet på varme, uisolerte flater, stiller havarikommisjonen nå nye krav til isolasjon. Allerede i 2003 eksisterte det krav til at flater som kunne overstige 220 grader måtte være isolert.

Men oversikten over hvilke flater som kunne bli så varme manglet. Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at alle skip skal ha utarbeidet en oversikt over hvilke flater som skal være isolert, og å ha slik dokumentasjon om bord til enhver tid.

– Varme overflater utgjør en stor risiko om det oppstår en diesellekkasje. Det er helt avgjørende både å ha god isolasjon og å ha oversikt over områdene i maskinrommet som kan bli varme, sier Liseth.

I tillegg ber Statens havarikommisjon for transport Sjøfartsdirektoratet om å øke fokuset på varme overflater ved tilsyn på skip.

• Les også: Full evakuering på hurtigruta
• Les også: – Jeg er bekymret og har det vondt
• Les også: - Mannskapet gjorde ein fantastisk jobb

Vil ha automatisk utløsning på slukkeanlegg

I dag er det tillatt med manuell utløsning av lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom. Brannen om bord på Nordlys illustrerer tydelig at selv om maskinrommet er bemannet, kan det være av stor betydning at et slukkeanlegg løser ut automatisk, ikke minst for å beskytte besetningen som eventuelt befinner seg der, heter det i rapporten.

Statens havarikommisjon for transport tilrår Sjøfartsdirektoratet å fremme forslag til krav om at lokaltvirkende slukkeanlegg i maskinrom skal utløses automatisk, uavhengig av om maskinrommet er bemannet eller ikke.

Mangelfulle arbeidsbeskrivelser

Havarikommisjonens undersøkelse av brannen om bord i Nordlys har avdekket mangelfulle arbeidsbeskrivelser i Hurtigrutens vedlikeholdssystem. Mangelfulle arbeidsbeskrivelser knyttet til utskiftning av drivstoffpumper og isolering av varme flater, samt vedlikehold av vanntette dører, var en viktig organisatorisk faktor som medvirket til at brannen oppsto og fikk de konsekvensene den gjorde.

– Sikkerhets- og vedlikeholdssystemene på båtene er svært viktige for at besetningen skal kunne utføre oppgavene sine på en god måte, sier Liseth.

Havarikommisjonen ber også rederiet om å iverksette tiltak, slik at eventuelle lekkasjer fra området ved stabilisatorfinnene blir så omfattende som de ble i dette tilfellet.