Høie etter NRK-avsløringer: Helse-Norge er for lite åpne om egne feil

Sykehuspasienter har dødd og fått hjerneskade etter feil andre avdelinger hadde rutiner for å unngå. – Jeg er den første til å si at vi ikke er kommet langt nok i å lære på tvers, sier helseministeren.

Nye fylkesmenn i Rogaland og Møre og Romsdal.

– VELDIG ALVORLIG: – Vi er nødt til å bli flinkere til å lære på tvers av avdelinger og på tvers av sykehus, sier Bent Høie (H).

Foto: Lise Åserud / NTB scanpix

NRK har den siste tiden avdekket hvordan pasienter på Haukeland i 2017 mistet livet og i 2016 fikk hjerneskade etter feilbehandling. Begge feilene kunne vært unngått med rutiner som allerede var i bruk ved andre avdelinger på sykehuset.

Helseministeren og direktøren i Helsedirektoratet reagerer på avsløringene.

– Det er veldig alvorlig. Dette er nettopp en av de store utfordringene vi er nødt til å bli enda flinkere på i helsetjenestene; å lære av det som er feil, men også det som er bra, på tvers av avdelinger og på tvers av sykehus, sier Bent Høie (H).

– Det er veldig beklagelig, og trist på alle måter, at de samme feilene begås på forskjellige steder i helsetjenesten, og at man ikke har tatt læring av den første feilen, sier Bjørn Guldvog.

Lærer sykehusene av feil?

I 2017 døde en seks år gammel gutt etter feilbehandling ved barneklinikken på Haukeland universitetssjukehus. Året før fikk en pasient hjerneskade etter en feil på lungeavdelingen. I begge tilfellene hadde andre avdelinger på sykehuset behandlingsrutiner som kunne forhindret feilen.

  • 17. februar 1999
    Feilbehandling ved kreftavdelingen

    En mann (26) dør på kreftavdelingen etter at to cellegiftsprøyter blir forbyttet. Kreftavdelingen innfører nye rutiner, og i 2000 erstatter de den ene sprøyten med «minibag» for å fjerne muligheten for forbytting. Rutineendringene kom ikke videre til barneklinikken i nabobygget.

    Minibag på kreftavdelingen på Haukeland
    Foto: Marit Stensby / NRK
  • Januar 2015
    Feilbehandling ved Kirurgisk serviceklinikk

    En pasient får hjerneinfarkt etter at luft fra en pose med saltvannsløsning kommer inn i blodet, og blir fraktet opp til hjernen. Feilen skjer på intensivavdelingen ved Kirurgisk serviceklinikk (KSK).

    Hans Flaatten
    Foto: Even Norheim Johansen / NRK
  • November 2015
    Nye rutiner

    KSK innfører nye rutiner som forhindrer luft fra å komme inn i blodet ved slik behandling. Rutineendringen blir meldt til pasientsikkerhetsavdelingen på Haukeland og til Helsedirektoratet.

  • April 2016
    Feilbehandling ved lungeavdelingen

    En pasient på lungeavdelingen blir utsatt for samme feil som pasienten på KSK året før. Pasienten får hjerneskade. Lungeavdelingen sier de ikke kjente til rutinen KSK hadde innført.

  • 22. august 2017
    Feilbehandling ved barneklinikken

    Djabrail Sulejmanov (6) får feil cellegiftsprøyte satt i hjernen under behandling på barneklinikken, og dør tre uker senere. Feilen er den samme som skjedde i nabobygget i 1999, men barneklinikken sier at de ikke kjente til at rutinene fra kreftavdelingen ble endret, og at de ville forhindret feilen fra å skje.

    Djabrail før og etter
    Foto: Privat
  • November 2018
    NRK avdekker gjentatte feil

    NRK avslører at kreftavdelingen 17 år i forveien hadde hatt rutiner for å unngå feilen Djabrail døde av, og at hjerneskaden på lungeavdelingen kunne vært unngått med rutinene fra KSK. Helseministeren sier helsevesenet er for lite åpne om egne feil, og at sykehusene må bli bedre til å lære på tvers. Helsedirektøren mener det må hentes inspirasjon fra oljebransjen og luftfarten.

Høie om Djabrail-saken: – Veldig trist

Helsedirektøren sier særlig Djabrail-saken har gjort inntrykk.

Seksåringen døde i 2017 på barneklinikken på Haukeland etter at to sprøyter ble forbyttet. Kreftavdelingen i nabobygget hadde i 17 år hatt rutiner for å unngå dette.

– Det er en hendelse som har gjort veldig stort inntrykk på mange helsearbeidere, og også på store deler av befolkningen i Norge, tror jeg, sier Guldvog.

– Det er en veldig trist og alvorlig sak. Dessverre ser vi at det skjer denne typen feil, med veldig alvorlige konsekvenser, i sykehusene våre, sier Bent Høie.

Olav Mella

GJORDE SAMME FEIL I 1999: – Jeg må tilstå at vi nok ikke tenkte på at barneklinikken hadde lignende prosedyrer som oss på dette området, har avdelingsdirektør på kreftavdelingen på Haukeland, Olav Mella, uttalt til NRK. I 1999 døde en pasient på deres avdeling av samme feil som tok livet av en seksåring på barneklinikken i 2017.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

– Lite åpenhet et generelt problem

Administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, har uttalt at Haukeland jobber hardt for å bli bedre til å lære på tvers av avdelinger.

Han sier også de ønsker å være åpne om egne feil, men Hansen fortalte likevel ikke NRK om feilen som ble gjentatt på lungeavdelingen i 2016 og ga en pasient hjerneskade.

Helseministeren er tydelig på at manglende åpenhet fortsatt er et problem i helsevesenet.

– Vi har satt inn en rekke tiltak som går på å skape en åpenhetskultur, og hvordan man skal lære på tvers av sykehus og avdelinger. Og her er det rom for å bli enda bedre fremover. Det er et generelt problem at det ikke er nok åpenhet, sier Høie.

Han understreker imidlertid at han har tillit til Haukeland-direktøren.

– At Hansen i en intervjusituasjon ikke nødvendigvis trekker frem den saken, mener jeg ikke kan brukes som eksempel på manglende åpenhet, sier helseministeren.

Hans Flaatten

GJORDE SAMME FEIL I 2015: – Vi trodde informasjonen vi hadde gitt opp i systemet hadde kommet til de rette vedkommende på sykehuset. Men det hadde ikke skjedd, har overlege ved Kirurgisk serviceklinikk, Hans Flaatten, uttalt til NRK. I 2015 fikk en pasient på deres klinikk luft i hjernen og flere hjerneinfarkt etter feil med en pose med saltvannsløsning. Året etter fikk en pasient hjerneskade på lungeavdelingen av samme feil.

Foto: Even Norheim Johansen / NRK

Sykehus spurte NRK om rutineendringer

Både Høie og Guldvog er tydelige på at Helse-Norge generelt har en lang vei å gå når det gjelder å lære på tvers for å unngå at alvorlige feil blir gjentatt.

– Det er helt opplagt slik at vi må bli bedre til å lære av hverandre i helsetjenesten. Vi ser veldig ofte at avvik som avdekkes blir håndtert der hendelsen har funnet sted, men at man ikke får læring på tvers i virksomheten, eller mellom ulike virksomheter, sier Guldvog.

Etter at feilen på lungeavdelingen som ga en pasient hjerneskade i 2016 ble omtalt i forrige uke, tok kvalitetslederen ved en avdeling på et av Norges største sykehus kontakt med NRK.

Vedkommende spurte om mer informasjon om feilen, slik at avdelingen kunne «vurdere om vår praksis er forsvarlig»:

Sykehus ber NRK om Kirugisk serviceklinikk på Haukelands nye rutiner

VISSTE IKKE OM RUTINEENDRINGEN: «[E]ttersom vi ikke vet hva konkret som skjedde i avvikene og hvilke tiltak det er snakk om, er det vanskelig å vurdere om vår praksis er forsvarlig. Vet du noe mer om dette?», skrev kvalitetslederen til NRK.

Foto: Skjermdump

– Viser at det fortsatt er mye å gå på

NRK informerte om feilen som ble gjort og hvordan rutinene ble endret. Kvalitetslederen konstaterer etter dette at avdelingen ikke bruker samme utstyr som klinikken på Haukeland.

«Men vi skal likevel vurdere om vår praksis er forsvarlig», skriver kvalitetslederen, som ikke har innsigelser til at NRK publiserer en sladdet versjon av e-posten.

Vedkommende kjente altså ikke til den tre år gamle rutineendringen fra Haukeland før saken ble omtalt i forrige uke. NRK spør hva helseminister Bent Høie synes dette sier om hvordan det læres på tvers internt i norsk helsevesen.

– Den sier at det fortsatt er mye å gå på, sier Høie.

– Vi er ikke kommet langt nok

Helse- og omsorgsdepartementet er nå i ferd med å legge ned meldeordningen til Helsedirektoratet, og samtidig utvide Helsetilsynets varselordning og opprette en undersøkelseskommisjon.

Høie peker også på at den nye ledelses- og kvalitetsforskriften pålegger helseledere å drive forbedringsarbeid.

– I dag har vi en stor mengde informasjon om feil som skjer, gjennom en rekke ulike rapporteringssystemer og rapporter. Utfordringen er at de ikke i stor nok grad brukes til å lære og unngå feil, sier helseministeren.

Han er imidlertid åpen for at forskriften og undersøkelseskommisjonen kanskje ikke er nok til å sikre god læring på tvers, ved at viktige rutiner faktisk blir implementert på alle avdelinger som har bruk for dem.

– Jeg er den første til å si at vi ikke er kommet langt nok på dette området. Derfor er dette også et kontinuerlig tema for meg i oppfølgingen av helseregionene, sier Høie.

Direktør i Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog

– KAN LÆRE AV OLJE OG LUFTFART: – Jeg tror helsetjenesten har et stykke igjen for å bli virkelig gode lærende organisasjoner. Vi må lære av andre sektorer, som har mer erfaring og kanskje er mer modne på dette, slik som for eksempel oljeindustrien eller luftfarten, sier helsedirektør Bjørn Guldvog.

Foto: Håkon Mosvold Larsen / NTB scanpix

– Trenger bedre systemer

Helsedirektør Bjørn Guldvog er tydelig på at han mener det trengs bedre systemer for å lære av hverandres feil.

– Vi har erfaring med at det er noen som griper fatt i denne typen informasjon og implementerer det i egen virksomhet, og tar initiativ og snakker om det med kollegaer i tilgrensende virksomheter. Men det er også dem som ikke vier dette så stor oppmerksomhet. Og da tror jeg vi trenger et bedre systemgrunnlag for å få dette til, sier han.

Han mener også kulturen for forbedringsarbeid i helsevesenet må utvikles, og peker på svært ulike bransjer som mulige inspirasjonskilder.

– Jeg tror helsetjenesten har et stykke igjen for å bli virkelig gode lærende organisasjoner. Vi må lære av andre sektorer, som har mer erfaring og kanskje er mer modne på dette, slik som for eksempel oljeindustrien eller luftfarten, sier helsedirektøren.

– Vi er et godt stykke unna i dag

– Kan norske pasienter noen gang bli helt trygge på at alvorlige sykehusfeil ikke gjentas?

– Jeg tror det er langt frem til at man kan bli helt sikre på det, sier Guldvog.

– Å si at dette aldri kommer til å skje i fremtiden, er ikke realistisk. Det vil alltid være risiko for skade i helsetjenesten, fordi det en driver på med, har høy risiko, sier Høie.

Helseministeren mener det viktigste er å ta feilene som skjer på alvor, og være åpne om dem. Helsedirektør Guldvog konkluderer slik:

– Målet vårt må jo være at hvis det har skjedd feil i én del av helsetjenesten, skal man ta læring av det, og unngå at andre pasienter blir utsatt for samme feil. Vi er et godt stykke unna det i dag, og derfor må pasientsikkerhet være noe av det aller viktigste vi jobber med.