Haukeland-direktøren lovet mer åpenhet – fortalte ikke om feil som ga hjerneskade

Eivind Hansen bekrefter at han visste om feilbehandlingen på lungeavdelingen i 2016, og sier saken har stått høyt på agendaen i Helse Bergen. Likevel opplyste han ikke om den da NRK spurte.

Eivind Hansen

OPPLYSTE IKKE OM MANGLENDE RUTINEDELING: – Spørsmålet er: «Har en administrerende direktør oversikt over alt, og husker alt samtidig?», sier Eivind Hansen, administrerende direktør i Helse Bergen.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

– Hvis NRK forventer at jeg skal huske alle sakene jeg til enhver tid har tilgjengelig, i et intervju, så er det kanskje utover den forventning jeg skal kunne innfri på, sier Eivind Hansen.

Han er administrerende direktør i Helse Bergen og toppsjef for Haukeland universitetssjukehus.

NRK har nylig fortalt hvordan pasienter på Haukeland i 2017 mistet livet og i 2016 fikk hjerneskade etter feilbehandling. Begge feilene kunne vært unngått med rutiner som allerede var i bruk andre steder på sykehuset.

– Noen ganger ser vi tendenser til silotenkning på Haukeland, der avdelingene ikke alltid snakker godt nok sammen om pasienter. Det påvirker pasientsikkerheten, har fylkeslege Helga Arianson uttalt.

«En annen åpenhet»

Avdelingene som hadde rutinene som kunne forhindret feilbehandlingene, endret dem etter tilsvarende uhell i henholdsvis 1999 og 2015.

Administrerende direktør Eivind Hansen har i intervjuer om den første saken uttalt at det er «en annen kultur» og «en annen åpenhet» på sykehuset i dag enn i 1999. «Vi ønsker å ta tak i vanskelige hendelser, tragiske hendelser, og lære på tvers. Det gjør vi alltid», har Hansen sagt.

Da Kirurgisk serviceklinikk (KSK) i 2015 innførte rutineendringen som kunne forhindret feilen som førte til hjerneskade på lungeavdelingen i 2016, hadde Hansen begynt i sjefsjobben.

I intervju om at denne feilen ble gjentatt, har Hansen gitt tydelig uttrykk for at saken har stått høyt på agendaen i Helse Bergen:

«Vi har brukt denne saken, og sett på hvordan vi raskere og bedre kan lære på tvers».

«Vi har endret kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene våre, vi går gjennom rutinene [...], og det har vi faktisk gjort i lys av 2015/2016-saken», har Hansen uttalt til NRK.

Hans Flaatten

NY METODE BLE IKKE SPREDD: Hans Flaatten, overlege på Kirurgisk serviceklinikk, viser frem posetypen det kom luftbobler inn i blodet til en pasient fra, på deres avdeling i 2015. I 2016 skjedde det samme på lungeavdelingen. Adm.dir. Eivind Hansen fortalte ikke om denne manglende rutineoverføringen da NRK spurte.

Foto: Even Norheim Johansen / NRK

Opplyste ikke om tilsvarende sak

Før 2015/16-saken var kjent, intervjuet NRK Eivind Hansen flere ganger om hvorfor rutinene fra kreftavdelingen etter feilen i 1999 ikke var innført på barneklinikken da det i 2017 ble begått en lik feil der.

I et TV-intervju 2. november, etter kritikken fra fylkeslegen, ble Hansen to ganger spurt om han fryktet andre tilfeller av manglende rutinedeling på sykehuset.

Hansen svarte ikke direkte på spørsmålene. Han opplyste heller ikke NRK om 2015/16-saken som ga hjerneskade.

I stedet uttalte direktøren at «vi må lære på tvers» og at «behandling endrer seg». Se intervjuet her:

SVARTE IKKE: NRK spurte to ganger om Eivind Hansen fryktet lignende saker. Hansen svarte ikke direkte på spørsmålene.

Bekrefter at han visste om saken

Noen dager senere fikk NRK innsyn i rapportene som viste at det også hadde skjedd en feilbehandling etter manglende rutinedeling mellom avdelinger på Haukeland i 2015 og 2016.

I tilsynsrapporten fikk Hansen personlig kritikk:

«Helse Bergen HF v/ administrerende direktør har brutt kravet til systematisk styring og ledelse», fastslo fylkeslegen.

Etter at NRK tok kontakt om denne saken, sa Hansen altså at den har stått sentralt i helseforetakets forbedringsarbeid.

Men tross den økte åpenheten i Helse Bergen, nevnte direktøren altså ikke saken før NRK fikk innsyn i tilsynsrapportene og stilte spørsmål ved den.

Når NRK konfronterer Hansen med dette, bekrefter direktøren at han visste om saken.

– Denne saken fra lungeavdelingen i 2016, visste du om den før NRK nå tok kontakt?

– Jada, jeg har tilgang til og får tilsendt de alvorlige sakene, og følger med på Helsetilsynets tilbakemeldinger til oss, og det tar vi på alvor. Jeg sørger for å følge opp, kanskje ikke i detalj, men relativt tett, disse sakene som har en alvorlig karakter, sier Hansen.

Djabrail og Muhammed og minibag

​​​​​​​«MINIBAGEN» KUNNE REDDET HAM: Djabrail Sulejmanov (6) døde høsten 2017 etter forbytting av to sprøyter. Året etter at det samme skjedde på kreftavdelingen i 1999, begynte kreftavdelingen å bruke minibag i stedet for sprøyte til den ene cellegiften. Men det visste ikke barneklinikken 17 år senere.

Foto: NRK / Privat

– Har en administrerende direktør oversikt over alt?

– I TV-intervjuet spurte NRK deg to ganger om du fryktet at det var andre behandlingsrutiner som ikke hadde blitt overført. Det svarte du ikke direkte på. Hvorfor ikke, hvis du visste om denne saken?

– Spørsmålet er: «Har en administrerende direktør oversikt over alt, og husker alt samtidig?». Denne saken har jeg vært kjent med, og når vi tar den frem, så vet jeg at denne saken har bidratt til en del av de endringene vi er i ferd med å gjennomføre. Og vi er i full fart med det.

– Ja, men vi spurte altså om det fantes flere sånne saker. Du sier nå at du kjenner til den. Men du opplyste ikke om den når vi spurte. Hvordan synes du det representerer den åpenheten du selv forfekter at dere skal ha?

– Hvis NRK forventer at jeg skal huske alle sakene jeg til enhver tid har tilgjengelig, i et intervju, så er det kanskje utover den forventning jeg skal kunne innfri på. Denne saken har jeg vært innom før, det kan jeg bekrefte, uten at jeg dermed kommenterte det i intervjuet med NRK, sier Hansen.

– Læring på tvers er på agendaen

Direktør for lungeavdelingen på Haukeland, Kahtan Al-Azawy, har tidligere bekreftet overfor NRK at de ikke visste om rutinene fra KSK da samme feil hos dem i 2016 ga en pasient hjerneskade.

Men han sier ting har blitt bedre siden da.

– Læring på tvers er virkelig på agendaen fra toppen av sykehuset, sier Al-Azawy.

Fylkeslege Helga Arianson har også inntrykk av at Haukeland-ledelsen fokuserer på dette.

– Min oppfatning er at de tar dette veldig på alvor, og ønsker å gjøre noe med det, sier hun.

I forrige uke tok fylkeslegen opp læring på tvers under dialogmøtet de med jevne mellomrom har med Haukeland-ledelsen.

– Vi hadde en ganske lang og god diskusjon, sier Arianson.

Helga Arianson

VIL FØLGE OPP: Fylkeslege Helga Arianson sier de vil fortsette å utfordre Haukeland på læring på tvers, både gjennom enkeltsaker og i de faste dialogmøtene de har med sykehuset.

Foto: Ole Andreas Bø / NRK

Fylkeslegen følger nøye med

Hun er opptatt av at Haukeland-ledelsen følger opp tingene som ble tatt opp i møtet og forbedringstiltak som allerede er satt i gang.

– Vi vet at det å lære på tvers er vanskelig, og at det ofte tar tid. Så det er helt nødvendig at ledelsen følger med på dette, slik at den læringen på tvers som de ønsker, faktisk skjer.

Arianson varsler at temaet vil bli tett fulgt opp fra fylkeslegens side på fremtidige dialogmøter.

– Dette handler om pasientsikkerhet, og hvor trygge folk kan være på at feil som er gjort, ikke blir gjort på nytt. Det er kanskje ikke mulig å unngå det helt, men sykehuset må gjøre det de kan for at ikke feil og svikt gjentar seg, sier Arianson.

– Er du trygg på at toppledelsen i Helse Bergen driver på en måte som ikke går utover pasientsikkerheten?

– Jeg har tillit til ledelsen på Haukeland. Men vi ser at det skjer svikt. Det har skjedd svikt, og det kommer også til å skje svikt i fortsettelsen. Det aller viktigste er hvordan de bruker dette til stadig forbedring, sier Arianson.

Hansen: – Vi jobber veldig godt med pasientsikkerhet

Eivind Hansen synes ikke saken gir grunn til å spørre om han er riktig person til å sørge for god pasientsikkerhet på Haukeland.

– Vi jobber veldig godt med pasientsikkerhet og kvalitet. Det har vi gjort over denne treårsperioden jeg har vært sjef, i forlengelsen av at fokuset også har vært der før. Og vi har tenkt å fortsette med det, jeg har tenkt å fortsette med det, sier direktøren.

Han fortsetter:

– Det viktige er jo at vi får disse sakene frem, at vi lærer av dem, og forbedrer helsetjenestene. Og det holder vi jo faktisk på med. Disse sakene som nå er nevnt, de er fremme i offentligheten og i dagslyset, og vi jobber intenst for å lære av det, sier Hansen, selv om saken fra 2015/16 altså ikke var kjent for offentligheten før NRK fortalte om den i forrige uke.

– Men dere hadde altså en sak der man innførte rutiner i november 2015, to måneder etter at du overtok som administrerende direktør, som dere ikke lærte av før det samme skjedde i 2016?

– Ja, og jeg har allerede sagt at vi har tatt tak i læringen av den sekvensen, nemlig at det tok for lang tid fra en gjorde endringer på Kirurgisk serviceklinikk, til en fikk delt det på tvers av sykehuset. Det har vi tatt tak i, og det jobber vi fortsatt med, sier Hansen.