17 år gammel behandlingsmetode fra nabobygget ville reddet Djabrails liv

Haukeland sykehus bekrefter i dag at feilbehandlingen som i fjor høst kostet Djabrail Sulejmanov (6) livet, ville vært unngått hvis barneklinikken hadde hatt samme rutiner som kreftavdelingen hadde hatt i 17 år.

Tirsdag fortalte NRK at politiet mistenkte systemsvikt, men aldri åpnet etterforskning mot sykehuset da at en 26 år gammel pasient i 1999 døde etter feilbehandling. 26-åringen ble utsatt for samme feil som Djabrail.

Fylkeslegen finner ingen melding om hendelsen i sine arkiver. De åpnet ikke tilsynssak, og Helsetilsynet ble heller ikke involvert.

Likevel valgte daværende avdelingsoverlege Olav Mella å gjennomføre omfattende rutineendringer på kreftavdelingen etter dødsfallet, viser dokumenter NRK har fått innsyn i.

Rutinene Mella i 1999 rapporterte om i skademeldingen til Haukelands skadeutvalg, skulle hindre den dødelige forbyttingen av cellegiftsprøyter i fremtiden.

Og det har lyktes. Ingen av de titusenvis av pasientene som årlig behandles på kreftavdelingen, har siden blitt utsatt for samme feil.

– Hendelsen ville vært forhindret

I nabobygget på Haukeland ligger barneklinikken. Men selv om også de driver med cellegiftbehandling, ble ikke de livsviktige rutinene innført der før Djabrail mistet livet 18 år senere.

Direktøren på barneklinikken, Britt Skadberg, bekrefter overfor NRK at rutinene ville forhindret feilbehandlingen av den seks år gamle gutten.

«Jeg kjente ikke til at det hadde vært en hendelse ved Kreftavdelingen før etter at hendelsen hadde skjedd hos oss», skriver Skadberg i en e-post.

– Hvordan ville disse rutinene endret risikoen for feilbehandling av Djabrail?

«De ville forhindret at hendelsen kunne skje», medgir Britt Skadberg.

Hun ønsker å legge til at klinikken sterkt beklager det triste utfallet den fikk.

Helsetilsynet: Rutinene burde vært innført

Saken om feilbehandlingen i 1999 er så gammel at politiet ikke finner den i egne arkiver. Sykehusets versjon av dokumentene ligger hos Fylkesarkivet. Ved hjelp av politiets lokale arkivnummer, har NRK fått tak i dokumentene hos Statsarkivet.

Blant dokumentene ligger skademeldingen fra kreftavdelingen. Statens helsetilsyn opplyser at de ikke var kjent med den, før de anbefalte politiet å bøtelegge Helse Bergen i Djabrail-saken.

Når NRK opplyser om endringene som i 1999 ble gjort på det som da het onkologisk avdeling, fastslår avdelingsdirektør Brynhild Braut at rutinene burde vært innført også på barneklinikken.

«Ja, vi mener at de nye rutinene etter 1999 burde vært formidlet til alle deler av virksomheten», skriver Braut i en e-post.

Tok grep på kreftavdelingen

Olav Mella var avdelingsoverlege og medisinsk ansvarlig da 26-åringen ble behandlet i 1999.

– Vi gjorde endringer på flere punkter, som gjorde at risikoen for at noe sånt skulle skje igjen, helt klart ble redusert, forteller Mella om rutineendringene etter dødsfallet.

Djabrail Sulejmanov hadde før feilbehandlingen i 2017 vært gjennom en vellykket kreftoperasjon, og det var gode sjanser for at han ville bli frisk.

I tilsynsrapporten konkluderte Helsetilsynet med at barneklinikken hadde informert sykepleierne sine for dårlig. Klinikken manglet dessuten særskilte retningslinjer for medikamenter som skulle settes i ryggmargsvæsken, der både Djabrail og 26-åringen feilaktig fikk feilinjisert cellegiften vinkristin.

I 1999 innførte kreftavdelingen tydelige rutiner for at medikamenter som skulle settes i ryggmargsvæsken (intratekalt), skulle holdes strengt adskilte fra dem som skulle settes intravenøst:

Var i forkant av WHO-råd

I år 2000 sluttet avdelingen dessuten helt å gi vinkristin med sprøyte, forteller Mella. I stedet begynte de å injisere stoffet med saltvannsløsning gjennom en såkalt «minibag».

Stoffene som skulle i ryggmargsvæsken var fortsatt i sprøyter. Det gjorde ubetenksomme forvekslinger mellom sprøyte og «bag» så å si umulig.

– Den endringen var ikke et direkte resultat av skadesaken. Men det var mer effektivt, samtidig som det minket sjansen for forbytting, forteller Mella, som i dag er avdelingsdirektør ved kreftavdelingen.

I 2007 advarte Verdens helseorganisasjon (WHO) om farene ved å sette vinkristin feil sted, og anbefalte sykehusene å bruke nettopp minibag til medikamentet som tok livet av 26-åringen og Djabrail.

– Visste heller ikke om WHO-rådet

Samme år overtok Britt Skadberg som klinikkdirektør på barneklinikken, etter å ha jobbet der i mange år som overlege. Hun har takket nei til å stille til intervju i saken, men har besvart NRKs spørsmål via e-post.

Med minibag ville feilbehandlingen av Djabrail altså vært unngått, bekrefter klinikkdirektøren.

Men Skadberg kjente altså ikke til kreftavdelingens rutiner, og sier hun heller ikke visste om WHOs anbefaling før feilbehandlingen av Djabrail.

«Jeg fikk vite dette samme dagen som hendelsen skjedde i forbindelse med at vi informerte andre relevante fagmiljøer om at hendelsen hadde funnet sted», skriver klinikkdirektøren om WHO-rådet kreftavdelingen altså var syv år i forkant av.

Dagen etter ble hun oppringt av Olav Mella. Skadberg ønsker ikke å kommentere hvordan hun reagerte da hun like etter feilbehandlingen av seksåringen fikk vite om WHO-rådet og 1999-hendelsen.

Barneklinikken innførte bruk av minibag umiddelbart etterpå. Men da var det altså for sent for Djabrail.

Annet sykehus endret rutiner

Etter feilen i 1999, kontaktet Mella og kollegaene sykehus i inn- og utland for å få tips til hvordan 26-åringens liv kunne reddes. Det fikk de lite av.

Men telefonene hadde samtidig den effekten at andre sykehus fikk den informasjonen barneklinikken i nabobygget gjerne skulle hatt.

Faktisk førte kontakten til at en kreftavdeling et annet sted i landet besluttet å endre sine rutiner, opplyser Mella.

– Jeg vet at et av de voksenonkologiske miljøene vi var i kontakt med endret rutinene sine som følge av det som skjedde hos oss. Så dette ble kjent i det voksenonkologiske miljøet i Norge. Men vi sto jo ikke og blåste dette utover haugene, for det var jo ikke noen kjekk sak, forteller han.

Og barneklinikken på Haukeland fikk altså aldri informasjonen. Mella sier det ikke var kontakt mellom avdelingene i det hele tatt.

Avdelingsdirektøren, som har flere tiår bak seg som leder på Haukeland, og er professor i medisin ved Universitetet i Bergen, har ikke noe tydelig svar på hvorfor.

– I dag tror jeg det ville vært kontakt. Men dette er nesten 20 år siden, og det var ikke så vanlig å se på om det var andre avdelinger på sykehuset hvor det kunne være aktuelt. Jeg må tilstå at vi nok ikke tenkte på at barneklinikken hadde lignende prosedyrer som oss på dette området, medgir Mella.

Han sier det har vært, og er, et tydelig skille mellom voksenonkologi og barneonkologi i Norge, og generelt lite samarbeid om rutiner. På Haukeland møtes leger fra de to avdelingene ukentlig for å diskutere hvilke barn som skal få strålebehandling, men utover det er det lite kontakt også i dag, forteller Mella.

Direktøren: – Ikke min jobb å fordele skyld

Kreftdirektøren sier han ikke opplever at han har et personlig ansvar for at en annen avdeling ikke innførte deres rutiner.

Britt Skadberg skriver i e-posten til NRK at det er en felles oppgave for ledere i Helse Bergen å sørge for at sykehusets avdelinger til enhver tid har de beste tilgjengelige rutinene.

Eivind Hansen, administrerende direktør i Helse Bergen siden 2015, to år før feilbehandlingen av Djabrail, sier det samme.

– Det er ikke min jobb å gå tilbake til 1999 og fordele skyld og ansvar. Men sett i dag, sett i ettertid, så burde disse rutinene blitt innført på barneklinikken, sier Hansen.

At Helse Bergen vedtok en bot på 1,5 millioner kroner i Djabrail-saken, «betyr at vi ser at vi har gjort noen feil», sier han.

– Og det er feil vi skal rette opp i.

– Hvordan vil du forklare dette for folk som ser et sykehus utenfra? At to avdelinger med flere like prosedyrer ikke har samme rutiner for hvordan de skal gjennomføres, og at det kan få et så fatalt utfall?

– Dette er et stort sykehus, det er mange avdelinger, og det er mange risikofylte prosedyrer. Det skal være sånn, som et mål, at vi oppnår like prosedyrer på like saker. Og så skal vi oppnå læring på tvers. Og vi har da måttet lære på den veldig krevende måten i denne saken, og det tar vi med oss, sier Hansen.

Tidligere direktør: – Ikke informert om enkeltsaker

Sykehusdirektøren sier han ikke kjente til 1999-saken før feilbehandlingen i fjor. Hansen sier ledelsen etter Djabrails død flere ganger har lagt til rette for informasjonsdeling om hendelsen.

– Vi har hatt saken oppe i foretaksledelsen på Haukeland universitetssjukehus, vi har delt den i regionen og med andre regionsykehus som driver med samme behandling. På den måten ønsker vi at en tragisk hendelse blir lært av og delt, sier Hansen.

I Djabrail-vedtaket påpeker Helsetilsynet «viktigheten av at ledelsen fortløpende forsikrer seg om at endringene er forstått og blir etterlevd i hele organisasjonen».

Overfor NRK understreker avdelingsdirektør Brynhild Braut at det er sykehusets øverste ledelse som har ansvar for at det drives forsvarlig.

I 1999 var det Egil H. Haugland som var sykehusdirektør på Haukeland. Haugland har vært pensjonert i seks år, og sier han ikke kan huske å ha hørt om dødsfallet på kreftavdelingen.

– I enkelte saker var jeg med i møter med fylkeslegen. Men hvis ikke de gjennomførte tilsyn, og saken ikke fikk medieomtale, var ikke direktøren involvert. Jeg ble heller ikke informert om enkeltsaker fra skadeutvalget, forteller Haugland.

– Hadde møter om positive saker

Da han styrte sykehuset, satt barneklinikkens daværende avdelingsoverlege i ledergruppen hans, forteller Haugland. Avdelingsoverlegen døde i 2014. Haugland vil ikke plassere ansvaret på sin tidligere kollega.

– Det er beklagelig, og i ettertid kan vi jo si at det var en glipp, at man ikke sørget for at endringene ikke ble innført også på barneklinikken. I saker av en viss viktighet var det mitt ansvar å sørge for at hele organisasjonen dro nytte av kunnskapen. Så man kan sikkert finne noen som mener at direktøren burde sørget for at den ble spredd, sier Haugland.

Før helseforetaksreformen i 2002 var fylkeskommunene ansvarlige for sykehusene. Haugland tror ikke den manglende rutineoverføringen kan forklares med dårlig delingskultur på Haukeland, men tror måten sykehuset var organisert på kan ha spilt inn.

– Hvis denne saken hadde blitt tatt opp på et ledermøte, ville jo avdelingsoverlegen på barneklinikken ha plukket den opp der. Men det er jeg ganske sikker på at den ikke ble – jeg kan ikke huske at vi diskuterte enkeltsaker noen gang, sier den tidligere sykehusdirektøren.

Han understreker imidlertid at det fantes flere andre møtepunkter for leger og ledere der han selv ikke deltok.

– Blant annet hadde man annenhver fredag møter der man tok opp temaer av medisinskfaglig karakter. Men om man tok opp saker man var lite stolte av å presentere, er jeg mer usikker på. Det var vel helst saker som stilte avdelingen i et godt lys som ble trukket frem der, sier Haugland.

– Begrenset deling av uheldige hendelser

Både Hansen, Skadberg og Mella sier de ikke tror en tilsvarende brist i informasjonsoverføring kunne skjedd i dag. Hvis noen på sykehuset kan tenkes å ha nytte av kritisk informasjon, får de den, sier Hansen.

– Vi ønsker å ta tak i vanskelige hendelser, tragiske hendelser, og lære på tvers. Det gjør vi alltid. Sånn vil jeg tenke også om 1999-saken. Det skjedde ikke. Men det har endret seg opp til 2018. Det er en annen åpenhet, sier administrerende direktør Eivind Hansen.

«Det har historisk sett vært begrenset deling av konsekvenser knyttet til uheldige hendelser i sykehus. [ ...] Heldigvis har dette endret seg senere år», skriver barneklinikkdirektør Britt Skadberg.

– Terskelen for å melde fra er mye lavere enn den har vært. Det er en helt annen meldingskultur, og et helt annet system for å fange det opp, i dag enn tidligere, sier kreftavdelingsdirektør Olav Mella.

• Les også: Politiadvokat 18 år før Djabrail døde: – Det synes å foreligge en «systemfeil»