Politiet mistenkte systemsvikt på sykehuset – 18 år senere kostet feilen igjen en pasient livet

HAUKELAND (NRK): – Det synes å foreligge en «systemfeil», skrev politiadvokaten etter tabben som kostet en tobarnsfar (26) livet i 1999. Men sykehuset ble aldri etterforsket. I 2017 døde en seksåring av samme feil.

Haukeland og politidokument

«BØR OPPRETTES SAK PÅ SYKEHUSET»: Det skrev politiadvokat Gunnar Fløystad etter feilbehandlingen i 1999. – Men så langt kom vi jo aldri, konstaterer Fløystad i dag. 18 år senere døde Djabrail Sulejmanov av samme feilbehandling.

Foto: Scanpix / Montasje

– Det er vanskelig å spekulere i hva vi tenkte den gangen, medgir Gunnar Fløystad, ansvarlig politiadvokat for saken i 1999.

I september i fjor døde Djabrail Sulejmanov (6) etter feilbehandling på barneklinikken ved Haukeland universitetssjukehus. Et drøyt år senere ila Vest politidistrikt sykehuset 1,5 millioner kroner i bot.

Etterforskningen avdekket en svært lignende hendelse på sykehuset i 1999. Den gangen var det en 26 år gammel mann som døde.

Som med Djabrail, byttet helsepersonellet om to sprøyter. Cellegiften vinkristin, som skulle settes intravenøst, i blodet, ble i stedet satt intratekalt, i ryggmargsvæsken. Som for Djabrail, fikk feilen dødelig utgang.

Nå har NRK gjennom Statsarkivet i Bergen fått innsyn i politidokumentene fra hendelsen i 1999.

Mannen kom fra en kommune i Hordaland, og var far til to små barn. En onsdag midt i februar 1999, vel to uker etter den fatale feilbehandlingen, døde 26-åringen.

– Jeg ble oppringt om morgenen, da jeg var på vei til jobb, og fikk beskjed om at jeg måtte skynde meg til sykehuset, forteller mannens daværende samboer til NRK i dag.

Olav Mella

HER DØDE 26-ÅRINGEN: Det var på denne sengeposten i Sentralblokka, på daværende onkologisk avdeling, at 26-åringen døde i 1999, forteller Olav Mella (bildet). Mella var avdelingsoverlege og medisinsk ansvarlig på avdelingen. Nå er han direktør ved kreftavdelingen, som sengeposten i dag tilhører.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

– En katastrofal feil

Mannen hadde aggressiv lymfekreft, og det var ifølge legene små sjanser for at han ville bli frisk. Men det var den feilsatte sprøyten som gjorde at han døde 17. februar.

«Pasienten sovnet stille inn kl. 12.00 samme dag med familien tilstede», skrev avdelingsoverlege Olav Mella i sin skademelding til Haukeland sykehus' skadeutvalg.

Skademeldingen ble også tatt inn i politisaken NRK har fått innsyn i. Mella skriver utførlig om 26-åringens sykdomsforløp, den «katastrofale» feilen som ble begått, og hvordan den ble oppdaget.

Da legen skjønte hva de hadde gjort, «lå sprøytespisshylster og merkelapper om hverandre» i skålen der sprøytene hadde blitt sammenblandet, skriver avdelingsoverlegen:

Feilen i 1999
Foto: Skjermdump av meldingen til skadeutvalget 24.02.99

Ba om erstatning

Legen er i dag pensjonist. Han har fortalt NRK om sin opplevelse av hendelsen og tiden etterpå, men ønsker ikke å uttale seg.

Tobarnsfarens tidligere samboer sier hun har lagt hendelsen bak seg, og at hun husker lite av saksgangen etter at samboeren døde.

Politidokumentene viser at samboerens advokat på vegne av de tre etterlatte fremmet krav om til sammen 600.000 kroner i erstatning for tap av forsørger.

Kravet ble rettet mot Hordaland fylkeskommune, som før foretaksreformen i 2002 hadde ansvar for sykehuset. Saken skal ha blitt avgjort ved forlik, opplyser daværende avdelingsoverlege Mella til NRK i dag.

Lite omtalt

Utover dette fikk feilen små konsekvenser for sykehuset som sådan.

Onkologisk avdeling skjerpet rutinene for medikamenthåndtering, men feilbehandlingen av 26-åringen ble aldri gjenstand for noen stor debatt verken på sykehuset eller i offentligheten.

Både Egil H. Haugland og Bjørn Mæhle, som i 1999 var henholdsvis sykehusdirektør og leder for sykehusets skadeutvalg, sier til NRK at de ikke husker saken.

– Jeg har aldri hørt om den, sier Haugland, som i likhet med Mæhle i dag er pensjonert.

I en liten notis i VG 29. juni 2000 ble dødsfallet omtalt som et av 13 som året før ble meldt til politiet. Utover dette ble feilbehandlingen av tobarnsfaren aldri omtalt i media

I høst dukket den opp igjen da NRK i september fortalte at den ble knyttet til Djabrail-saken.

Det skjedde fordi Olav Mella, som i dag er direktør for kreftavdelingen, kontaktet Britt Skadberg, direktør for barneklinikken.

Sprøyter av typen Djabrail skulle få

VINKRISTIN: Bildet fra Helsetilsynets rekonstruksjon viser sprøytene som ble forbyttet under behandlingen av Djabrail. Vinkristin-sprøyten til høyre ble satt intratekalt. Det samme skjedde i 1999.

Foto: Helsetilsynets undersøkelsesenhet

Fortalte Djabrail-etterforskerne om 1999-feilen

Mella forteller at han ringte Skadberg dagen etter at Djabrail hadde blitt feilbehandlet på barneklinikken.

– Jeg fortalte at vi hadde hatt en lignende episode for nesten 20 år siden, og prøvde å viderebringe litt av erfaringene vi hadde, sier Mella.

Det var hans opplysninger om feilbehandlingen i 1999 som etter hvert fikk politiet til å begynne å grave i den gamle saken, bekrefter politiet overfor NRK.

Da de endte med å gi Haukeland en bot på 1,5 millioner kroner, uttalte politiadvokat Inger-Lise Høyland at 1999-saken hadde hatt betydning for vurderingen deres.

Mella ble selv innkalt til avhør i Djabrail-saken.

– Jeg ble innkalt fordi jeg nevnte at vi hadde hatt denne saken. Jeg fortalte om det som skjedde hos oss, og våre erfaringer, sier han.

Ble raskt henlagt

Avhøret av Mella inngikk i det som var en svært omfattende etterforskning av Djabrail Sulejmanovs dødsfall.

Politiet nedsatte en egen etterforskingsgruppe og gjennomførte rekonstruksjon på Haukeland med en sakkyndig lege fra Sverige. De innhentet råd fra Helsetilsynet og avhørte rundt 70 vitner.

I 1999 ble fylkeslegen varslet per telefon. De finner ikke at de mottok noen formell melding, og åpnet aldri tilsynssak, opplyser de i et brev til politiet i forbindelse med Djabrail-saken. Helsetilsynet ble heller ikke informert.

Mella skrev i skademeldingen at han ringte vakten ved Bergen politikammer samme dag som tobarnsfaren døde, og ga dem et kort resymé av hendelsesforløpet.

«Politiet har anført at de ønsker å etterforske saken», heter det i skademeldingen, og etter hvert fikk de to sykepleierne og legen som behandlet 26-åringen status som mistenkte.

Men bare to og en halv måned etter at etterforskningen ble igangsatt, konkluderte politiadvokat Gunnar Fløystad med at saken skulle henlegges.

Politiadvokaten: – Det bør opprettes sak på sykehuset

I sin innstilling til statsadvokaten påpekte Fløystad at «dersom hver enkelt av de tre mistenkte hadde forholdt seg annerledes så kunne forbyttingen vært unngått».

Men han fastslo at det «ikke er mulig å peke ut en enkeltstående handling som så kvalifisert uaktsom at det kan medføre et straffansvar».

Det var statsadvokaten enig i, viser dokumentene fra Statsarkivet. Saken mot sykepleierne og legen ble henlagt.

Men Fløystad syntes likevel ikke politiet kunne si seg ferdige med saken. Politiadvokaten mente nemlig å ha avdekket en mulig systemsvikt på Haukeland:

«Det bør deretter opprettes sak på sykehuset fordi det synes å foreligge en "systemfeil". Hvorvidt det kan være aktuelt å ilegge en foretaksstraff bør først avgjøres etter å ha innhentet en vurdering fra Fylkeslegen», skrev Fløystad.

Fløystad sin innstilling i 1999-saken
Foto: Skjermdump av politiadvokatens innstilling

Åpnet ikke etterforskning

Men tross den mistenkte systemfeilen: Politiet åpnet aldri noen etterforskning mot Haukeland sykehus.

Det viser en gjennomgangen av arkivene hos Statsarkivet og Vest politidistrikt. Fylkeslegen finner heller ingen dokumenter som tyder på at politiet kontaktet dem, slik politiadvokaten skrev at de burde gjøre.

Gunnar Fløystad, som i dag er påtaleleder i Vest politidistrikt, kan ikke svare på hvorfor. NRK har bedt ham gjennomgå saksdokumentene, for å utdype hva som var politiets vurderinger i den snart 20 år gamle saken.

Men Fløystad konkluderer med at politiet aldri gjorde noen skriftlig vurdering av om sykehuset skulle etterforskes, utover de to setningene han selv skrev i påtaleinnstillingen.

– Jeg skrev noe veldig kort, om at det kunne være spørsmål om systemfeil, og at det burde undersøkes nærmere. Men så langt kom vi jo aldri. Jeg kan ikke gjenskape hva vi tenkte den gangen, konstaterer Fløystad.

Gunnar Fløystad

ÅPNET IKKE NY ETTERFORSKNING: Gunnar Fløystad understreker at politiet ikke konkluderte med systemsvikt på Haukeland i 1999, men at han mente det burde undersøkes. Det ble ikke gjort.

Foto: Dag Harald Kvammen Andersen / NRK

Han påpeker imidlertid at statsadvokaten i sin påtaleavgjørelse ikke skrev noe om etterforskning av sykehuset, og mener det kan ha vært en grunn til at politiet droppet saken. Men han husker altså ikke sikkert.

– Det er nesten 20 år siden. Det vi kan basere oss på, er saksdokumentene, og de er ganske sparsommelige. Det kan ha vært samtaler med statsadvokaten, det kan ha vært samtaler med fylkeslegen. Det kan også ha vært interne samtaler som gjorde at vi fant ut at det ikke var grunnlag for å gå videre. Men det tør jeg rett og slett ikke å si, sier Fløystad.

Etterforsker måtte kurses: – Sier litt om hvor vi var

Hvorfor sykehuset ikke ble etterforsket, forblir dermed et ubesvart spørsmål.

Ett av dokumentene Fløystad har funnet, forteller imidlertid noe om hvilken erfaring politiet i 1999 hadde med denne typen feilbehandlingssaker. Hovedetterforskeren på saken mot sykepleierne og legen ble nemlig sendt på kurs – i hvordan slike helsesaker skulle etterforskes.

– Det var vel kanskje også det aller første kurset som var på den typen saker i politiet. Så det sier kanskje litt om hvor vi var, sammenlignet med nå. Nå er det heldigvis et mye tyngre og bedre fokus på sånne saker enn tidligere, sier Fløystad.

Han sier mappen på Djabrail-saken er mange, mange ganger tykkere enn mappen på saken fra 1999.

– Det er en helt annen type etterforskning. Den er mye grundigere, og mye større. Politiet, og for så vidt Helsetilsynet og andre, har en annen type holdning til slike saker nå. Foretaksstraff er nok også mer aktuelt enn det var den gangen, sier Vest politidistrikts påtaleleder.

Knut Høivik

– MER BEVISSTHET OM FORETAKSSTRAFF: – Men om den lavere bevisstheten tidligere kan forklare at man ikke åpnet etterforskning i 1999, er jeg usikker på, sier Knut Høivik.

Foto: Heiko Junge / NTB scanpix

Foretaksstraff skal forbedre rutiner

Knut Høivik gir Fløystad rett i at foretaksstraff brukes mer nå enn før. Høivik har tatt doktorgrad i foretaksstraff, og jobber for tiden på oppdrag fra Regjeringen med å utforme Norges nye regler på området.

– Bevisstheten om bruk av foretaksstraff hos politi og påtalemyndighet har etter min oppfatning økt de siste årene, på en rekke områder. Det er særlig aktuelt ved systemsvikt og rutinesvikt, slik vi ser at det har vært i Djabrail-saken. Men om den lavere bevisstheten tidligere kan forklare at man ikke åpnet etterforskning i 1999, er jeg usikker på, sier Høivik.

Han påpeker at formålet med foretaksstraff er forbedring hos dem som straffes.

– Når et foretak blir ilagt en bøtestraff for feilbehandling og svikt i rutiner, er tanken at foretaket skal forbedre sine rutiner for å unngå at dette skal skje igjen, sier Høivik.

– Tror du Djabrail-saken kunne vært unngått om Haukeland hadde fått foretaksstraff i 1999-saken?

– Det er det vanskelig å svare spesifikt på. Men hvis en foretaksstraff den gangen hadde virket etter sitt formål, kan man jo tenke seg at foretaket hadde forbedret sine rutiner, slik at den feilen ikke hadde skjedd nå. Men det blir jo bare spekulasjoner, understreker Høivik.

Eivind Hansen

– VISSTE IKKE: Eivind Hansen, adm.dir. i Helse Bergen, sier han ikke visste om hendelsen i 1999 før den kom opp i forbindelse med Djabrail-saken.

Foto: Henrik Hauken / NRK

Tror indre motivasjon er viktigst

Eivind Hansen tiltrådte som administrerende direktør i Helse Bergen og øverste sjef for Haukeland universitetssjukehus i 2015. Han sier han ikke visste om hendelsen i 1999 før den kom opp etter feilbehandlingen av Djabrail.

– Hvilken betydning kan det ha hatt for måten sykehuset lærte av 1999-feilen på at politiet ikke åpnet sak?

– Jeg må forholde meg til i dag. I dag plikter vi å melde fra til Helsetilsynet når en slik hendelse skjer. Da åpner vi virksomheten for ekstern gjennomgang, og vi gjennomgår også hendelsen selv. Det er dagens veldig gode rutine, som er krevende å gjennomføre, men veldig viktig, sier Hansen.

Direktøren for kreftavdelingen tror ikke det er foretaksstraff som har størst betydning for å unngå lignende feil i ettertid.

– Jeg er ikke likegyldig til foretaksstraff, men det viktigste her er den dyptgripende påvirkningen man som helsearbeider opplever når man har medvirket til at en pasient blir alvorlig skadet, mener Olav Mella.

Det er utrolig tungt, og noe mange bærer med seg resten av livet. Det ryster også kolleger, og motiverer til å jobbe for å for eksempel forbedre rutiner, for å redusere risiko for at det kan skje igjen, sier han.