Sykehuset får hard kritikk etter Djabrails død

Helsetilsynet har nå kommet med sin foreløpige rapport etter at Djabrail (6) døde etter feilmedisinering på Haukeland universitetssjukehus.

Tilsynet feller en hard dom over behandlingen seksåringen fikk på sykehuset.

De har funnet to hovedavvik:

• Avvik 1: «Helse Bergen HF ga ikke pasienten forsvarlig helsehjelp i forbindelse med cellegiftbehandling i cerebrospinalvæsken. Det ble ikke sikret at pasienten fikk rett legemiddel, og det ble gitt vincristin i Ommaya reservoaret i stedet for metotreksat».
• Avvik 2: «Helse Bergen HF har ikke sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som mottar cellegift i cerebrospinalvæsken. Foretaket har ikke etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke blir forvekslet».

Satte feil sprøyte

Legetabben på Haukeland ble begått 22. august. I stedet for å sette cellegiften Vinkristin intravenøst, injiserte legen stoffet i den kreftsyke seksåringens hode.

Forbytningen av sprøytene ble fatal, og Haukeland slo fast at gutten ville dø av feilbehandlingen.

• Les mer: Sykehuset sier Djabrail (6) ikke vil overleve feilen de gjorde – moren nekter å gi opp håpet

Sykehuset imøtekom likevel familiens ønske om å få ny vurdering av legene på Rikshospitalet.

Men etter nye tester, kom de til samme konklusjon. Gutten ble koblet fra respiratoren som holdt ham i kunstig koma, og klokken 16.38 torsdag 14. september døde Djabrail på sykehuset i Oslo.

Legen har fått brev om mulig advarsel

Helsetilsynet har opprettet tilsynssak mot legen som satte sprøyten, og har varslet om at vedkommende risikerer en advarsel etter hendelsen. Sykepleieren frikjennes.

Om hendelsen 22. august skriver tilsynet at følgende gikk galt:

• De ulike stoffene lå sammen på et bord i behandlingsrommet. Dette burde legen eller sykepleieren reagert på.
• Sprøyten med Metroteksat, som skulle vært satt, inneholdt gul injeksjonsvæske, slik at den skulle kunne skilles fra sprøyten med Vinkristin. Legen valgte likevel feil sprøyte.
• Sykepleieren som var til stede i rommet ble ikke brukt til å utføre dobbeltkontroll før legemiddelet ble gitt.
• Sykepleieren hadde ikke fått opplæring i farene ved å bytte stoffene, og heller ikke i at Metroteksat hadde gul injeksjonsvæske.

Dessuten peker tilsynet på flere mangler i rutinene ved Haukeland, blant annet:

• Det finnes ikke spor av skriftlig informasjon om faren for forbytning av stoffene beregnet for sykepleiere, og det viste seg i samtaler at sykepleiergruppen ikke har fått opplæring i denne risikoen.
• Helse Bergen hadde ikke sørget for å etablere forsvarlige rutiner på avdelingen for den typen behandling Djabrail fikk, noe som sammen med manglende kontrollrutiner medfører for høy risiko for forveksling av legemidler, med påfølgende fare for at barn som får cellegift injisert i cerebrospinalvæsken, skades eller dør.

Legen tok feil sprøyte

Basert på rapportene og intervjuene Helsetilsynets undersøkelsesenhet har gjort, har de kommet frem til at dette var hendelsesforløpet på Haukeland om ettermiddagen 22. august:

Sykepleieren og legen kontrollerte medisinene Djabrail skulle få, og la dem i en hylle merket «Kontrollert». Sykepleieren planla å informere Djabrails mor om behandlingen og de ulike kurene, og la derfor alle medisinene i et pappbeger på et trillebord.

Legen startet imidlertid behandlingen før sykepleieren rakk å gjøre dette.

Fordi sykepleierne ikke var gjort kjent med farene ved forbytning eller hadde som rutine å utføre dobbeltkontroll, slår helsetilsynet fast at sykepleieren, «ut fra sine konkrete arbeidsoppgaver», handlet i tråd med god praksis.

Legen har forklart at vedkommende så at det var tre legemidler i pappbegeret, identifiserte metotreksatposen, la den tilbake og startet prosedyren.

Etter å ha vasket stikkstedet, hentet legen frem posen vedkommende mente inneholdt en sprøyte med metotreksat fra hyllen under bordet, der vedkommende hadde lagt den, og startet prosedyren med å injisere stoffet som var i sprøyten.

Senere oppdaget sykepleieren at posen med metotreksatsprøyten fortsatt lå på trillebordet, mens sprøyten med Vinkristin var borte.

Sykepleieren tok umiddelbart kontakt med legen. De konstatert at «legen hadde administrert vincristin i Ommaya reservoaret og ikke metotreksat», ifølge Helsetilsynet.

De slår fast at legen ikke utviste tilstrekkelig oppmerksomhet under injiseringen:

«Legens kunnskap om faren ved å gi feil legemiddel i cerebrospinalvæsken, fargen på legemiddelet metotreksat og ulik størrelse på sprøytene, er forhold som skulle tilsi spesiell aktsomhet fra legens side. At det lå flere legemidler/sprøyter på bordet skulle også tilsi en særlig årvåkenhet ved å forsikre seg om at det var rett legemiddel som ble gitt», skriver tilsynet.

Vil forbedre seg

Administrerende direktør Eivind Hansen i Helse Bergen sier de nå skal gå gjennom den foreløpige rapporten.

– Vi beklager igjen de alvorlige konsekvenser dette fikk for gutten og hans pårørende. Dette er en uønsket hendelse som ikke skulle skjedd. Helsetilsynet har funnet at det er kritikkverdige forhold ved våre rutiner, som vi må gjennomgå og forbedre.

Hansen mener det er viktig at tilsynet har gått gjennom hendelsen. Han sier de nå vil gjøre et grundig arbeid for å forbedre seg.

– Vi er nødt til å lære av disse feilene, både når det gjelder rutiner og oppfølging av personell. Vi er nødt å se om det er andre risikable rutinerer eller aktiviteter der vi må gjennomgå rutinen for å redusere risikoen for feilbehandling, seier Hansen.

– Hva tenker du om at legen risikerer en advarsel?

– Jeg vil ikke gå i detaljer om dette. Vi skal gjennomgå rapporten og melde tilbake til Helsetilsynet, før vi får den endelige rapporten. Det er denne vi vil forholde oss til før vi kommenterer detaljer. Dette er en krevende situasjon for alle involverte, og vi følger våre medarbeidere tett for å sikre at de blir tatt vare på, sier Helse Bergen-direktøren.

Har endret rutiner

Feilen Djabrail ble utsatt for, er gjort minst 55 ganger tidligere i verden, og oftest med fatalt utfall.

I 2007 kom Verdens helseorganisasjon (WHO) med en advarsel, og rådet verdens sykehus til å gi Vinkristin og annen type cellegift intravenøst, via en liten pose, og aldri som sprøyte.

Ifølge Helsedirektoratet fastsetter norske sykehus selv de rutinene for cellegiftbehandling, men direktoratet påpeker at farene ved forbytning av sprøyter er tydelig poengtert blant annet i Felleskatalogen.

St. Olavs Hospital har opplyst til BT at de lenge har hatt som rutine å gi denne typen stoffer via pose, mens både Haukeland og Oslo universitetssykehus har begynt å gjøre det slik etter feilmedisineringen av Djabrail.

• Les også: Her blir Djabrail (6) fraktet til hjemlandet for å begraves

– De får aldri tilbake sin sønn

Familiens advokat Jan Inge Thesen konstaterer at Helsetilsynet har avdekket flere kritikkverdige forhold på Haukeland.

– Vi fikk bekreftet det familien allerede har vært klar over: at det har skjedd en feilbehandling på sykehuset som ikke skulle ha skjedd. Helsetilsynet har avdekket at det har skjedd veldig kritikkverdige forhold på Haukeland, sier Thesen.

Han peker på at WHO lenge har advart mot behandlingsmetoden Haukeland ga Djabrail.

– At sprøyter kan forbyttes, og at denne typen behandling må gjøres med svært stor varsomhet, har vært en kjent problemstilling i mange år. WHO anbefalte andre behandlingsrutiner så langt tilbake som i 2007. Hadde Haukeland fulgt dem, så ville dødsfallet til Djabrail vært unngått, sier Thesen.

– Det er forferdelig for foreldrene å vite at det kunne vært unngått, og at de aldri får tilbake sin sønn, sier han.

Varsler erstatningskrav

Seksåringens foreldre har via sin advokat varslet at de vil kreve oppreisingserstatning fra Haukeland etter sønnens død.

– Hvis det er grovt uaktsomt, som mye tyder på så langt, så er det helt klart aktuelt, har advokat Jan Inge Thesen tidligere uttalt til NRK.

Onsdag fastslår Thesen at de vil reise erstatningskrav.

– Rapporten er viktig i forhold til oppreisingskravet. Det vil komme etter hvert. Slik saken ligger an, mener vi lovens vilkår er oppfylt i forhold til å få oppreisningserstatning, sier Thesen.

Han skal etter hvert gjennomgå den foreløpige rapporten fra Helsetilsynet sammen med foreldrene. Det samme vil Haukeland gjøre.

Begge parter skal så komme med sine tilbakemeldinger, før Helsetilsynet forfatter den endelige rapporten over hva som gikk galt da seksåringen døde.

Politiet etterforsker – ingen siktet

Det hører til sjeldenhetene at norske leger og sykepleiere gjør feil som fører til inndragelse av autorisasjonen.

Av 113 tilbakekalte autorisasjoner i fjor, ble kun fem helsepersonell fratatt autorisasjonen utelukkende som følge av «uforsvarlig virksomhet i form av svikt i medisinske eller pleiefaglige ferdigheter/kunnskaper», ifølge Helsetilsynets statistikk.

Politiet etterforsker også saken, etter råd fra Helsetilsynet. I utgangspunktet risikerer helsepersonellet som behandlet Djabrail inntil tre måneders fengsel.

Men Vest politidistrikt har tidligere ikke utelukket at det kan bli tiltale for uaktsomt drap, som har en strafferamme på fengsel i seks år. Ingen er foreløpig siktet i saken.

– Vi er i gang med etterforskningen. Ingen er siktet, sier politiadvokat Inger-Lise Høyland til NRK onsdag.

• Les mer: Varsler erstatningskrav mot legen og sykehuset