Advarte mot feil som kunne gi hjerneskade: – Så skjer akkurat det samme ett år senere

1. november avslørte NRK at kreftavdelingen på Haukeland universitetssjukehus i 17 år hadde hatt behandlingsmetoder som ville forhindret feilbehandlingen av Djabrail Sulejmanov (6).

Barneklinikken visste ikke om rutinene kreftavdelingen i nabobygget hadde innført etter at en 26-åring døde av samme feil i 1999.

Administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, har tidligere uttalt at han ikke kan «dømme over det som skjedde i 1999». Hansen overtok som toppsjef i september 2015, og har understreket at sykehuset i dag har en helt annen kultur og åpenhet, og andre melderutiner.

– Vi ønsker å ta tak i vanskelige hendelser, tragiske hendelser, og lære på tvers. Det gjør vi alltid, sa Hansen til NRK 1. november.

Men nå viser det seg at manglende rutineoverføring mellom avdelinger – med svært alvorlig utfall for pasienten – også har skjedd i Hansens tid som sykehusdirektør.

Alvorlig avvik: – Kan være livstruende

I januar 2015 ble en pasient utsatt for ett eller flere hjerneinfarkter grunnet feilbehandling på intensivavdelingen i Kirurgisk serviceklinikk (KSK). Luft fra en pose med saltvannsløsning kom inn i blodet, og ble fraktet opp til hjernen.

– Det var et alvorlig avvik. Pasienten ble akutt dårlig. Vi undersøkte hjernen, og fant luft, forteller overlege Hans Flaatten på KSK.

– Dette gir små hjerneinfarkter, som i prinsippet ligner når en får slag. De kan gi lammelser i større eller mindre deler av kroppen, og kan i verste fall være livstruende, sier fylkeslege i Hordaland, Helga Arianson.

Fylkeslegen var ikke involvert i denne saken, men Helsetilsynet ble varslet.

De valgte imidlertid ikke å åpne ordinær tilsynssak, fordi de slo de seg til ro med at KSK gjennomførte «justering av rutiner» etter hendelsen, ifølge oppfølgingsbrevet.

– Så skjer akkurat det samme

Helsetilsynet ba også overlege Flaatten og kollegaene «vurdere å formidle erfaringer og resultatet av gjennomgangen til fagmiljøet». Og det ble gjort.

– Vi fant opp et system for å unngå luft i posene. Det meldte vi internt i KSK, til meldeordningen til Helsedirektoratet, og til pasientsikkerhetsavdelingen vår – for vi så jo at det var andre avdelinger enn vår som hadde samme prosedyrer, sier overlegen.

I et brev fra KSK til Helsetilsynet fremkommer det at klinikken i mars 2015, to måneder etter den alvorlige feilbehandlingen, var i gang med å «lage en prosedyre for å øke fokus på denne problemstillingen». Fem avdelinger var involverte, og prosedyren skulle undervises i og tas opp i et fellesmøte for alle leger på sykehuset.

Dermed skulle alt ligge til rette for at lignende hendelser i fremtiden skulle kunne unngås på avdelinger som drev med samme behandling.

– Men så, ett år senere, får vi akkurat samme hendelse på en annen avdeling, konstaterer Flaatten.

Lungeavdelingen: – Visste ikke om rutinene

Pasienten som ble rammet denne gangen, i april 2016, var innlagt på lungeavdelingen på Haukeland.

– De påsto at de aldri hadde hørt om rutinen med å ta luft ut av systemet, forteller Flaatten.

Pasienten endte opp med det som ifølge fylkeslegen er å betrakte som hjerneskade. Ved utskriving til opptreningssenteret klarte ikke vedkommende å gå på egen hånd, hadde betydelig nedsatt synsevne, svekket korttidshukommelse og redusert konsentrasjonsevne.

NRK kjenner ikke til hvordan det gikk med pasienten etter dette. Feilen skjedde selv om lungeavdelingen, ifølge brevet fra KSK til Helsetilsynet, var blant de fem avdelingene som var involverte i arbeidet med de nye prosedyrene.

Men direktør for lungeavdelingen, Kahtan Al-Azawy, forteller at informasjonen om den nye behandlingsrutinen aldri nådde dem.

– KSK oppdaterte sine rutiner, uten at vi ble kjent med det. Det skjedde fordi det sentralt på sykehuset ikke var på plass en prosedyre som tilstrebet at nye rutiner ble implementert på andre avdelinger som utfører samme behandling, sier Al-Azawy.

Fylkeslegen: – Svært alvorlig

Etter feilen på lungeavdelingen, åpnet fylkeslege Helga Arianson tilsynssak. Hun oppdaget raskt at det samme hadde skjedd på Kirurgisk serviceklinikk et drøyt år i forveien.

I den ikke tidligere omtalte tilsynsrapporten, felte Arianson en hard dom over Helse Bergen for ikke å ha lært av feilen på KSK:

«At det var utarbeidet en ny og tryggere prosedyre var kjent i foretaket i lang tid uten at det ble iverksatt effektive tiltak [ ...]. Lungeavdelingen har uttalt at de ikke kjente til den nye prosedyren og Seksjon for pasientsikkerhet opplyser at den nye prosedyren først ble gjort til felles prosedyre i hele foretaket etter den siste hendelsen», skrev fylkeslegen.

– Vi mente det var svært alvorlig, sier Arianson i dag om den manglende rutineoverføringen.

Ga direktøren ansvaret

Ifølge tilsynsrapporten ble de nye rutinene på KSK tatt i bruk i november 2015. Men lungeavdelingen ante altså ikke noe om dem, før de fem måneder senere påførte en pasient hjerneskade.

Pasienten fikk uforsvarlig helsehjelp, fastslo fylkeslegen.

«[S]aken viser at sykehuset ikke i tilstrekkelig grad har trukket lærdom av den første hendelsen, tross varsling [ ...] Den nye prosedyren kunne med sannsynlighet ha forhindret den siste hendelsen», skrev Arianson, og konkluderte:

«Helse Bergen HF v/ administrerende direktør har brutt kravet til systematisk styring og ledelse».

Forsinkede prøvesvar

Fylkeslegen har i Djabrail-saken vært tydelig på ledelsen har ansvaret for at sykehuset lærer av feil, og gjentar det i dag.

– Den som har det overordnede ansvaret for å påse at rutiner blir tatt i bruk, er jo direktøren. Men klinikkdirektørene og dem som utarbeider rutinene i avdelingene vil jo ha et medansvar, sier Arianson.

Arianson har tidligere uttalt at noen avdelinger på Haukeland er preget av «silotenkning». I tillegg til feilen på lungeavdelingen og feilbehandlingen av Djabrail, peker fylkeslegen på flere hendelser på Haukeland der prøveresultater ikke har blitt formidlet til behandlingsavdelingene til rett tid.

NRK har tidligere fortalt om Tor Oen, som gikk med kreft i ni måneder uten å vite det, fordi CT-bildene forsvant.

– Det kan gi forsinket diagnostikk av alvorlig sykdom, og pasienten et mer alvorlig forløp, sier Arianson.

Møte om læring på tvers

Onsdag møtes Haukeland-ledelsen og fylkeslegen til et av sine faste «dialogmøter». På sakslisten står «læring på tvers» oppført som ett av to temaer som skal diskuteres.

– Det gjør vi blant annet på bakgrunn av de sakene vi har snakket om nå. Vi synes det er viktig å presisere at det er viktig å få til læring på tvers, sier Arianson.

Etter NRKs sak om at rutinene på kreftavdelingen ikke ble overførte til barneklinikken før feilbehandlingen av Djabrail, etterlyste fylkeslegen full gjennomgang av rutinene på Haukeland.

Hun sier seg imidlertid enig med sykehusledelsen i at åpenhetskulturen har bedret seg fra «en del år tilbake».

– Men vi ser jo fortsatt at ikke alt som bør overføres av informasjon og rutiner mellom avdelinger, blir overført. Dessverre, konstaterer Arianson.

Direktøren: – Mitt ansvar

Eivind Hansen overtok altså som administrerende direktør i Helse Bergen i september 2015. To måneder senere ble de nye rutinene innført på Kirurgisk serviceklinikk. Fem måneder etter det igjen, skjedde altså samme feil på lungeavdelingen.

I et lengre intervju med NRK medgir Hansen at rutinene fra KSK burde vært implementert på lungeavdelingen.

– Her burde vi raskere lært på tvers, og sørget for at rutineendringene ble implementert på hele sykehuset, sier den administrerende direktøren.

På spørsmål om hvordan han ser på fylkeslegens konklusjon om at han brøt kravet til systematisk styring og ledelse i denne saken, sier Hansen at han har det direkte overordnede ansvaret.

– Administrerende direktør er ansvarlig for å sikre kvalitet og pasientsikkerhet i sykehuset. Og i denne saken ble det pekt på administrerende direktør, fordi det er behovet for å lære mellom enheter som jeg er direkte overordnet for. Og det tar jeg på det største alvor. Og vi har initiert aktivitet på det, og det er aktivitet som vi fortsetter med, sier Hansen.

– Rutinene ble implementert på KSK i november 2015, to måneder etter at du overtok som leder. Hvorfor ble de ikke samtidig implementert på lungeavdelingen?

– Det er slik at det er en prosess å finne ut av nye rutiner. Vi var relativt raskt ute med å endre rutinene, hvis du ser det i større sykehussammenheng. Det vil alltid ta litt tid før rutinene blir flyttet rundt, men ikke så lang tid som det her har tatt, sier Hansen.

– Står for at kulturen har endret seg

Sykehusdirektøren sier Haukeland, som i Djabrail-saken, har brukt saken fra KSK og lungeavdelingen for å finne ut hvordan de raskere og bedre kan lære på tvers.

Han påpeker videre at kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget er omstrukturert for bedre å legge til rette for slik læring, og at det er satt i gang en større gjennomgang av interne kvalitetsrutiner.

Hansen synes ikke saken på lungeavdelingen svekker troverdigheten i hans tidligere uttalelser, om at det siden 1999 har blitt bedre kultur, åpenhet og vilje til å lære på tvers på sykehuset.

– Her var vi på vei med å få rutinene delt, og saken delt, og vi har fortsatt å lære av disse sakene fra 2015 og 2016. I saken med Djabrail tok det lang tid uten at dette skjedde. Jeg står nok for at kulturen har endret seg, og at vi jobber bedre med dette i dag enn vi gjorde tilbake i tid, sier sykehussjefen.

Vet ikke om det finnes flere saker

Fra Hansen overtok som administrerende direktør, gikk det nesten to år før feilbehandlingen av Djabrail i august 2017. En feilbehandling som altså ville vært unngått dersom barneklinikken hadde hatt samme rutiner som kreftavdelingen.

Avdelingsdirektør Brynhild Braut i Helsetilsynet har i Djabrail-saken uttalt at de «forventer at tilsynsrapporter med påpekt lovbrudd følges opp av ledelsen».

På spørsmål om hva Hansen tenker om at han hadde to år på seg til å sørge for at rutinene ble overført, svarer direktøren at Helse Bergen har beklaget, iverksatt tiltak, akseptert foretaksstraff og tatt ansvar for feilen, «med undertegnede som sjef».

Samtidig påpeker han at behandlingsrutinene ligger blant 30.000 dokumenter i foretakets «Elektronisk kvalitetshåndbok», og at ansvaret for å følge dem må delegeres nedover.

– Administrerende direktørs jobb er ikke å lese gjennom 30.000 rutiner. Det er å sikre et system, lederskap, kompetanse, opplæringsaktiviteter og gjennomgang av rutinene, og sikre at det er faglig oppdatert. Det er min jobb, og det fortsetter jeg med, sier Hansen.

– Har det skjedd flere ganger under din ledelse at pasienter har blitt utsatt for feilbehandling som ville vært unngått med rutiner fra andre avdelinger?

– Det er et spørsmål som det er vanskelig å si et absolutt «ja» eller «nei» til. Det er jo en lang rekke meldinger om uønskede hendelser eller nesten-hendelser. Så jeg kan ikke svare kontant på det, sier Hansen.