87-åring ble sittende på do i tre timer: – Mamma har nok vært så redd

«Har du sett jentene mine?»

Else Hauge ser spørrende på kvinnen som har kommet inn på rommet.

«Jeg vil vekk herfra. Jeg vil hjem til jentene mine».

Kvinnen kommer nærmere og bøyer seg ned:

«Det er Laila som er her, nå».

Elses ansikt lyser opp.

«Nei, sier du det», sier Else til datteren. «Jeg kjente deg ikke igjen!»

En tøff dag

87-åringen har bodd på Åbøtunet Bo- og Behandlingshjem i Sauda i flere år, allerede. Leiligheten hennes er den som vender ut mot bilveien og fjellene i det fjerne.

På gode dager kan hun og yngstedatteren danse sving i stuen. På dårligere dager er hun tom og søvnig og vil bare vekk derifra. Elses fire døtre er ofte på besøk for å holde henne med selskap.

Da eldstedatteren kommer på besøk en februardag i 2022 sitter ikke moren på rommet eller i dagligstuen, slik hun pleier.

Else ligger i sengen, fullstendig utslått. Hun svarer ikke når datteren snakker til henne.

«Din mor har hatt en tøff dag», sier personalet.

Senere skal det som skjedde denne dagen havne på bordet til Statsforvalteren i Rogaland.

Timene på toalettet

Elses barn får vite at moren ble fulgt på toalettet klokken 12. Da de skulle få Else opp igjen ved hjelp av den mekaniske løfteheisen, fungerte den ikke.

Else nektet å bli løftet eller reise seg opp selv.

Da tok personalet en avgjørelse om å la henne bli værende på toalettet.

87-åringen ble sittende der i tre timer.

– Du skal ikke sitte for lenge før blodomløpet forsvinner og det gjør vondt. Den følelsen av å bli forlatt en plass på den måten for et gammelt og dement menneske ... hun har nok vært så redd, sier Elses datter Eli.

Da en ny person kommer på vakt på sykehjemmet klokken tre blir hun informert om hendelsen. Det tar henne omkring tre minutter å få Else opp av toalettet og i seng. Vedkommende skriver et avvik om det som har skjedd.

I statsforvalterens dokumenter står det pleieren skrev:

«Da ettermiddagsvakten kom på jobb fikk de opplyst at bruker hadde motsatt seg helsehjelp på toalettet der hun hadde blitt forlatt i 3 timer, personale på formiddag hadde prøvd å få flyttet bruker uten å lykkes. De kunne ha klart å fått flyttet bruker fra toalettet hadde de benyttet seg av hjelpemidler i form av seilheis. Bruker har seilheis på rommet men den er for tiden defekt, men det står en lett tilgjengelig utenfor kontoret til ergoterapeuten [ ...] Da jeg kom på avd. og ble informert om hva som hadde skjedd gikk jeg øyeblikkelig å hentet seilheis fra gangen ved ergokontoret, bruker fikk hjelp og kom i seng på 3 minutter etter at ettermiddagsvakten tok ansvar».

– Skylder mamma dette

Laila meldte saken til Statsforvalteren i Rogaland på vegne av seg selv og sine søsken.

I tillegg sendte Laila bekymringsmeldinger til kommunen for at moren deres skulle få det bedre på Åbøtunet Bo- og Behandlingshjem.

I bekymringsmeldingen ba hun om å få se journalen og alle avvik knyttet til moren, Else Hauge.

Familien etterlyste blant annet:

• Bedre kommunikasjon og informasjon til pårørende.
• Et skriftlig tvangsvedtak for en heldress som Else brukte på nettene da hun ikke kunne ta denne av seg uten hjelp fra personalet.
• Bedre kvalitetssystem for legemiddelhåndtering.

NRK Brennpunkt har de siste to årene undersøkt tilstanden til eldreomsorgen i Norge. I januar kom dokumentarserien «Brennpunkt: Omsorg bak lukkede dører» samt flere nettsaker om hvordan de eldste i Norge behandles.

Før Else selv ble dement og pleietrengende var hun stadig på besøk hos mennesker hun kjente som bodde på Åbøtunet sykehjem. Hun hadde stor omsorg for venner og familie.

– Vi føler at vi skylder mamma dette. Vi gjør det for henne, sier Elses døtre.

Kritiserer systemet

Like etter toaletthendelsen opplevde Elses døtre dialogen med sykehjemsledelsen som god. Så snudde det.

– I starten var de mer ydmyke og sa at de tok hendelsen på alvor, men jeg opplevde dem som mindre imøtekommende etter at vi meldte saken inn til Statsforvalteren, sier Eli.

Sauda kommune er blitt forelagt all kritikken i denne saken. Les hva de svarer lenger nede.

Søstrene er veldig tydelige på at de ikke ønsker å ta enkeltpersoner, men kritisere et system de opplevde sviktet moren.

– Ledelsen bør sørge for gode rutiner som hindrer at slike hendelser skjer igjen. Vi håpet på en ydmyk og lydhør ledelse som beklaget det som skjedde og ønsket å ta lærdom av hendelsen og våre bekymringer. Dessverre ble det ikke slik, sier Laila.

For Elses barn er det viktig å belyse hvordan eldreomsorgen i Norge kan være.

– Vi ville gjøre det, så det kan bli bedre for de eldre som kommer etter.

NRK har fått tilgang til dokumentene i Elses sak. I dem står det at statsforvalteren ba sykehjemmet forklare hva som skjedde den februardagen i 2022.

I sin redegjørelse skriver sykehjemmet at de vurderte å låne heis fra en annen avdeling, men «pga. koronasmitte» gjorde de det ikke. De viser også til at de forsøkte å trygge beboer med sang uten at dette lyktes, og at Else fortsatte å motsette seg hjelp.

«Personalet forlot rommet med dørene åpne, og hadde hyppige tilsyn slik at hun ikke ble sittende lenge mellom hvert tilsyn og forsøk på å hjelpe henne opp», heter det i dokumentet.

Laila synes sykehjemmets argument om koronasmitte er vanskelig å forstå.

– Journaler viser at personalet har lånt heis flere ganger fra andre avdelinger i januar måned. Men da dette skjedde i februar så var koronasmitte argument for at hun ble sittende på toalettet. Det stiller vi oss undrende til, sier Laila.

– En vond tid

«Ei hand å holde i, når sol skal gå ned, og vi aner at den tid vi har, vil fly av sted», synger artist Jørn Hoel i Elses leilighet.

Else synger med. Med musikk og døtrene sine rundt seg er hun veldig lik den kvinnen hun var, før hun ble syk. Else ble enke på 1980-tallet og var tøff, selvstendig og humoristisk. Hun kommenterte til stadighet hvor kjekke svigersønnene var.»

«Du var jammen meg heldig med han mannen din», kunne hun si.

– Hun hadde alltid morsomme kommentarer på lur, sier Laila og smiler.

Humoren beholdt hun. Men etter hendelsen på toalettet opplever datteren Janne at hun ble mer redusert. Hun stirret ut i luften eller sov mye, selv om hun hadde besøk.

– Det var en veldig vond tid. Før det visste vi hva vi skulle gjøre for å få mamma glad, men vi var hjelpeløse da hun visnet, sier hun.

Else selv husket ikke de tre timene på toalettet, men i ukene etter hendelsen tenker døtrene på sakspapirene som ligger på statsforvalterens pult.

Når de besøker moren oppfører de seg som før, men får klump i magen når de går gjennom korridorene på sykehjemmet.

«Har du bil du?» spør Else ofte når Janne tar på seg ytterjakken.

«Nei» svarer Janne da, selv om bilen står parkert ikke mange meter fra morens vindu.

«Det var synd, for da kunne jeg vært med deg hjem. Jeg kan ikke bo her», sier Else.

Våking ved sengekanten

Det går en måned. En dag tar personalet Eli til side for å snakke om moren.

«En prosess er i gang, og den vil nok ende med død», sier de.

Else har fått urinveisinfeksjon, men antibiotikatablettene fungerer ikke. 87-åringen spør ikke etter noen av dem hun er glad i, jentene sine eller foreldrene sine.

Etter hvert vil hun ikke spise eller drikke.

Om morgenen 25. mars føler Eli behov for å dra ned til moren ekstra tidlig. Etter hvert kommer de andre også, selv om det er utenfor vaktplanen de har satt opp for å våke over moren.

De føler det alle sammen, at dagen kanskje har kommet.

– Jeg var så urolig den natten og bare kjente det på meg, sier Laila.

Hvile og fred

Elses familie, med 13 barnebarn og ni oldebarn følger kisten hennes fra sykehjemmet til Solbrekk kapell i Sauda.

– Endelig slapp hun å være på Åbøtunet sin avdeling mer. Nå kunne hun få hvile og fred, sier Eli.

Familien understreker at Else ble godt behandlet av sykehjemmet da hun lå for døden, og fikk en verdig avslutning ved dødsleiet.

Else blir begravet ved siden av sin ektemann på kirkegården i Sauda.

Svaret fra statsforvalteren

Et halvt år etter Elses død kommer endelig brevet søstrene har ventet på.

Statsforvalteren gir dem medhold i at moren deres ikke fikk forsvarlig helsehjelp på Åbøtunet.

«Vi vurderer at virksomheten ikke sørget for at pasienten fikk forsvarlig helsehjelp når det gjelder hendelsen på toalettet den 23.02.2022. Pasienten var en eldre dame med nedsatt kognitiv og fysisk funksjon. Hun var vurdert til å mangle samtykkekompetanse knyttet til forhold som forflytning og egen hygiene ... Vi er ikke i tvil om at det vil medføre en risiko for helseskade for pasienten å sitte på toalettet over lengre tid. Det er en fare for økte smerter, sår, fall og det er en mental belastning å bli sittende på den måten».

Statsforvalteren skriver videre at Else ikke var «sikret godt nok» i den situasjonen hun var i imens hun satt på toalettet.

«Det fremstår for oss som om helsepersonell var svært usikre på hvordan de skulle handle i frykt av å eventuelt bryte koronarestriksjoner og utsette pasienten for eventuell smitte, samt hadde lite kjennskap til hvor de kunne søke hjelp, også fra andre bofellesskap. Dette førte til at de unnlot å gi pasienten nødvendig helsehjelp i denne situasjonen».

Redd og trist

Eli skulle ønske hun kunne hatt større innsikt i hvordan moren hadde det på innsiden.

– Vi visste at hun var dement og tenkte ikke alltid over om det kunne ligge noe mer bak de tingene hun sa, eller hvorfor hun var redd og trist. Jeg skulle ønske jeg kunne gjort mer, sier Eli.

Døtrene er glade for å ha fått medhold i morens sak.

– Det er ikke bare bare å være gammel på en institusjon i Norge i dag, sier Eli.

Tar kritikken til etterretning

Kommunalsjef for helse og velferd i Sauda kommune, Aina Olene Tveit, er blitt forelagt all kritikken i denne saken. Hun sier til NRK at hun har forståelse for at familien Hauge rettet kritikk mot kommunen, knyttet til hendelsen på toalettet.

– Vi beklager at det tok så lang tid før personalet fikk hjelpe pasienten, og belastningen dette medførte for de pårørende. Når det gjelder kritikk av kommunikasjon med ledelsen beklager vi også at de har opplevd det slik, det har ikke vært vår intensjon. Vi tar kritikken til etterretning og vil søke bedre dialog fremover, skriver hun i en e-post.

Videre viser Tveit til at de inviterte de pårørende til et dialogmøte, men at familien ikke ønsket dette.

– Da de klaget saken inn til Statsforvalter, gikk dialog angående hendelsen videre via dem, skriver Tveit.

Familien Hauge viser til saksdokumentene. Der står det at årsaken til at familien ønsket at kommunikasjonen med sykehjemmet skulle foregå skriftlig, var fordi familien var sterkt preget etter morens død.

Brev fra statsforvalter til Sauda kommune viser at Statsforvalter ber om at Åbøtunet sykehjem svarer familien. I brevet skiller statsforvalter mellom den pågående tilsynssaken om toalettepisoden og resten av kritikken fra familien mot sykehjemmet.

Har gjennomgått rutiner

Kommunesjef Tveit skriver videre at de ellers er positive til at det rettes et kritisk blikk på avvik og uønskede hendelser i eldreomsorgen.

– Vi tror det er nødvendig for å oppnå læring og forbedring. Eldreomsorg i norske kommuner er ellers ikke bare dårlig eller bare bra. Det vil alltid være en viss risiko for feil og uønskede hendelser, selv om vi jobber kontinuerlig med å sikre kvaliteten på tjenesten.

– Hvordan tok dere lærdom av det som skjedde?

– Personalet kjente bruker godt og hadde fokus på å hjelpe med omsorgsfulle og frivillige tiltak, som hadde fungert før. De fulgte opp med nye forsøk og hyppige tilsyn, og gjorde mye bra i situasjonen. Men sett i ettertid skulle man iverksatt andre og mer inngripende tiltak, kanskje også tvang, på et tidligere tidspunkt, sier Tveit og legger til:

– Det ble derfor klart at det er behov for mer opplæring i for eksempel bruk av hjelpemidler, samhandling på tvers av avdelinger, journalføring, faglige prosedyrer, og oppfølging av pårørende. Rutiner på dette området er gjennomgått og justert med bakgrunn i erfaringen fra denne hendelsen.

– Hva synes dere om statsforvalterens konklusjon?

– Vi tar konklusjonen til etterretning, og har utført tiltak med sikte på læring og forebygging av lignende situasjoner, skriver Tveit.

Livsgledehjem

Åbøtunet Bo- og Behandlingshjem, der Else bodde, er en kandidat til å bli kåret til et livsgledehjem. Hennes døtre tror at det kan være positivt.

– Hver og en beboer skal få oppleve en hverdag som gir dem mening og trivsel. Mamma fikk dessverre ikke oppleve livsgledesykehjem, hun døde før dette startet opp. Jeg er overbevist om at hun hadde hatt stor glede og nytte av det, sier Laila.

Hun mener pårørende må bli mer inkludert og ses på som en ressurs hvis Åbøtunet skal lykkes som livsgledehjem.

– Pårørende har mye og nyttig informasjon som kan være med å bidra til en bedre livskvalitet for de eldre.

-----------------------------------------------------------------------