Fortviler over alle feilgrep

Det skjedde om kvelden 7. mars 2010. To jenter druknet ved Karihola i Kristiansund. Under redningsaksjonen var det full forvirring om hvilke sykehus som kunne behandle jentene.

Alt tyder på at jentene ble fløyet til feil sykehus. De ble flyet til sykehuset i Kristiansund, men skulle ha blitt fløyet til Trondheim.

• Se dokumentaren De tapte minuttene

Et stykke ut på kvelden, søndag 7. mars, mottok politiet i Kristiansund en alarmerende telefon fra en turgåer i området Karihola i Kristiansund. Andpusten kunne han fortelle at noen jenter trolig hadde havnet i sjøen under lek. En stor aksjon ble satt i gang.

• Les også: To jenter (9) mistet livet i Kristiansund
• Les også: - Sendt til feil sykehus

Men aksjonen var preget av kaos. Nå settes det store spørsmålstegn ved hvordan kommandolinjene i akuttberedskapen fungerer.

• Les også: Kristiansund sørger
• Les også: - En tung dag for Dalabrekka skole
• Les også: Navnene på jentene som omkom

– Fly henne til Trondheim

Den 9 år gamle Mona Holsæter Fjelnset ble reddet på land 25 minutter etter at den første meldingen ble mottatt på AMK-sentralen. Da hun ble lagt i helikopteret hadde hun 30 hjerteslag i minuttet og en kroppstemperatur på 20 grader. Moren hadde da kommet til stedet ved Karihola, og fulgte kampen for å redde deres datters liv.

– Det første som slo meg var at hun måtte til Trondheim. Jeg ropte dette mange ganger. Jeg ropte «fly henne til Trondheim, fly henne til Trondheim», forteller Aina Holsæter.

• Les også: Vil granske lydlogg

Uklare svar om utstyr

Etter mye om og men ble Mona fraktet til sykehuset i Kristiansund fordi legene i mottagelsen sa at de hadde utstyr til til å behandle henne. Der svarte de ja på et spørsmål fra helikopterlegen og AMK om de hadde utstyr til invasiv oppvarming av barn. Invasiv oppvarming innebærer at blodet tappes ut, varmes opp og føres inn igjen. Dette utstyret hadde de imidlertid ikke i Kristiansund.

Slik kommunikasjonen fremstår i lydloggen, kan det også tolkes dit hen at der er misforståelser om hvilket utstyr som etterspørres.

Denne videoen er dessverre ikke tilgjengelig. Kontakt oss dersom du har spørsmål.

Av de aktuelle sykehusene fantes utstyret jentene trengte bare på St. Olavs Hospital i Trondheim og på Rikshospitalet i Oslo. I tillegg finnes dette utstyret på Haukeland i Bergen og på Universitetssykehuset i Tromsø.

• Les også: Tok avskjed med Nicoline og Mona
• Les også: Hjelper så godt som mulig i sorgen

Språkproblemer preget situasjonen

3 timer og 32 minutter etter at ulykken ble meldt, ble begge jentene erklært døde på sykehuset i Kristiansund. Lydloggen avslører at noe av problemene kan ha oppstått på grunn av språkproblemer.

– Jeg reagerte med en gang på språkbruken til de som var på sykehuset. Sykepleierne forsto ikke hva legen sa. Jeg sa at de måtte snakke engelsk til ham. Det var ganske sjokkerende, sier Aina Holsæter.

Denne videoen er dessverre ikke tilgjengelig. Kontakt oss dersom du har spørsmål.

– Det som skjedde er tragisk

Det gamle Helse Nordmøre og Romsdal er nå fusjonert inn i det fylkesomfattende Helse Møre og Romsdal. Dermed er det fagdirektør Odd Veddeng som har overtatt ansvaret for denne saken. Han vedgår at saken burde ha blitt løst bedre.

– Det som skjedde var tragisk. Og vi har selv konkludert med at alt ikke fungerte optimalt. I tilsynssaken har jeg selv skrevet at pasienten burde ha vært fløyet til St. Olavs Hospital, sier Veddeng.

– Kunne jenta ha overlevd?

– Ut fra det vi vet i ettertid er det liten grunn til å tro det. Men det kunne vi ikke vite på det tidspunktet, sier Veddeng.

– Hva har dere lært av denne saken?

– Vi har lært at vi må være enda mer strikte på å følge opp og følge rutinene som gjelder. I dette tilfellet tilsier det at pasienten skulle ha vært fraktet til St. Olavs Hospital. Vi har også lært at vi må ha bedre kommunikasjons-forhold mellom enhetene i den akuttmedisinske kjeden, sier Veddeng.

– Sannheten må komme frem

Aina Holsæter har klaget Helse Nordmøre og Romsdal inn for Helsetilsynet. Hun mener sannheten om det som skjedde nå må komme frem.

– Det er viktig at sannheten kommer frem. Ingen har til nå innrømmet feil. Det er viktig at de tar tak i dette nå, slik at noe lignende ikke skjer igjen. For det er folk som har overlevd mye lengre tid under vann. Hjertet til datteren min slo fortsatt. Og ingen skal komme til meg og si at hun ikke hadde en sjanse. For det hadde hun. Men hun ble fløyet til feil sykehus, og da fikk hun aldri noen sjanse til å leve videre, sier Aina Holsæter.