Helsetilsynet: – Braut lova då dei sendte nedkjølt mann til feil sjukehus

Helse Møre og Romsdal får kritikk fordi dei ikkje sendte ein nedkjølt mann til Trondheim. Etter at to 9-åringar drukna for åtte år sidan vart prosedyrene for nedkjølte pasientar endra, men det visste ikkje helsepersonellet som behandla mannen.

Molde sjukehus

Mannen kom inn på Molde sjukehus med ein kroppstemperatur på 23 grader.

Foto: Roar Strøm / NRK

I februar i år vart ein mann i 50-åra sendt til Molde sjukehus med ein kroppstemperatur på 23 grader. Etter prosedyrane til helseføretaket skulle mannen ha blitt sendt rett til St. Olavs hospital i Trondheim. Statens helsetilsyn har granska saka og i ein førebels konklusjon seier dei at Helse Møre og Romsdal braut spesialishelsetenestelova, fordi retningslinene ikkje vart følgt.

Huska ikkje at det fanst prosedyrar

I rapporten frå helsetilsynet står det at det var minst 10–15 personar som var involverte i behandlinga av mannen. Ingen av dei huska eller visste at det fanst prosedyrar som sa at alvorleg nedkjølte pasientar skulle sendast vidare til Trondheim. Det var ein sjukepleiar som kom på vakt seinare som kom på at det fanst prosedyrar. Etter mange telefonar til St.Olavs hospital, som først ikkje ville ta imot pasienten, vart han sendt dit med luftambulanse, ifylgje rapporten.

Helsetilsynet meiner at ingen enkeltpersonar kan lastast.

– Vi vil ikkje kommenetere saka før vi har fått tilbakemeldingar frå sjukehuset og Helse Midt-Norge. Etter det kjem vi med ein endeleg konklusjon, seier avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn, Brynhild Braut. Helsetilsynet har bedt om ei utgreiing frå St.Olavs Hospital også. Partane har seks veker på seg til å gi tilbakemeldingar på rapporten.

Redningsaksjon ved Karihola

Helsetilsynet meiner at helseføretaket ikkje har tatt nok lærdom etter ulykka i Kristiansund for åtte år sidan, der to jenter omkom.

Foto: Bjørn Ove Angvik

Døydde etter drukning

Prosedyrane for nedkjølte pasientar vart utarbeidd etter at to ni år gamle jenter drukna ved Karihola i Kristiansund i 2010. Etter ulykka fekk Helse Møre og Romsdal kraftig kritikk for behandlinga av dei nedkjølte barna. Jentene skulle aldri ha blitt sendt til sjukehuset i Kristiansund, men til eit sjukehus som hadde avansert utstyr for å behandle nedkjølte barn. Helse Møre og Romsdal utarbeidde ei liste med 22 forbetringstiltak for å hindre at dette skulle skje fleire gongar.

Den førebelse konklusjonen frå Statens helsetilsyn er at helseføretaket ikkje har tatt god nok lærdom av Karihola-ulykka.

– Vi ser svært alvorleg på føretaket ikkje har fullført det forbetringsarbeidet dei opplyste til Statens helsevesen at dei ville gjennomføre etter Karihola-ulykka i 2010, står det i rapporten.

Tar saka alvorleg

Helse Møre og Romsdal seier at dei tar saka svært alvorleg og at dei skal gå gjennom rapporten med fagmiljøa. I løpet av juli kjem dei med ei tilbakemelding til Statens helsetilsyn.

– Sidan dette er eit pågåande arbeid, ynskjer vi ikkje å kommentere saka nærare før den endelege rapporten er klar, skriv konstituert fagdirektør Mariann Gammelsæther.

Overlevde nedkjølinga

Mannen frå Molde overlevde hendinga og helsetilsynet finn ingen teikn til alvorleg svikt i behandlinga av pasienten, bortsett frå at han ikkje vart oversendt til eit sjukehus med moglegheit for avansert oppvarming.

Det finst i dag ingen nasjonale retningsliner for behandling av pasientar med alvorleg nedkjøling, men fagmiljøa er samde om at pasientar med temperatur på under 30 grader, skal sendast til eit sjukehus med moglegheit for å varme opp blodet gjennom hjarte-lungemaskin.

De tapte minuttene.
Kunne liv vært spart da to småjenter ble tatt av bølgene i Kristiansund? Via lydlogger fra sykehus og politi kan Brennpunkt avsløre hvordan den dramatiske redningsaksjonen foregikk for halvannet år siden. Hvordan livsviktig tid gikk tapt, fordi kommunikasjonen mellom redningsmenn i lufta og på sykehusene ikke fungerte.

Brennpunkt laga dokumentar om ulykka i Karihola. Den kan du sjå her.