Helsetilsynet visste ikke om kreftavdelingens rutiner da de gransket Haukeland

Kreftavdelingen på Haukeland hadde rutiner som ville forhindret feilbehandlingen av Djabrail (6). Det fikk Helsetilsynet vite først fem måneder etter at de sendte ut sin endelige tilsynsrapport.

Djabrail og Muhammed og minibag

DJABRAIL OG BROREN: Djabrail og storebroren Muhammed (t.h.) fotografert våren før feilen på Haukeland. Til venstre «minibagen» som kunne reddet seksåringens liv.

Foto: NRK / Privat

Nylig avslørte NRK at kreftavdelingen på Haukeland universitetssjukehus i 17 år hadde behandlingsrutiner som ville forhindret feilbehandlingen av Djabrail Sulejmanov (6).

Barneklinikken visste ikke om rutinene kreftavdelingen i nabobygget innførte etter at en 26-åring døde av samme feil i 1999.

Nå bekrefter Helsetilsynet overfor NRK at heller ikke de visste at kreftavdelingen brukte «minibag» til cellegiften vinkristin, for å unngå sprøyteforbytting, da de behandlet Djabrail-saken.

– Vi var kjent med at det hadde vært en tilsvarende hendelse i 1999 da vi behandlet saken, men ikke at kreftavdelingen hadde begynt å bruke minibag. Den informasjonen fikk vi tilgang på da vi mottok dokumentene fra politietterforskningen 13. april 2018, sier Bjørn Øglænd, fagsjef ved tilsynsavdelingen i Statens helsetilsyn.

Øglænd rykket selv ut som en del av undersøkelsesenheten etter feilbehandlingen av Djabrail 22. august i fjor, og var med på å skrive Helsetilsynets endelige rapport, som ble publisert 18. desember.

I rapporten er feilbehandlingen i 1999 nevnt med én setning. Verken kreftavdelingen eller deres potensielt livreddende rutine er omtalt.

– Det ideelle ville vært at Helsetilsynet fikk den informasjonen av oss på det tidspunktet. Slik skulle det vært, sier administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen.

Eivind Hansen

– HOLDT IKKE TILBAKE INFORMASJON: – Ønsket vårt er å være åpne, svare på alle spørsmål og bidra med relevant informasjon, sier adm.dir. Eivind Hansen i Helse Bergen.

Foto: Henrik Hauken / NRK

– Betyr noe for vurderingen av saken

Torsdag fortalte NRK at manglende rutineoverføring mellom avdelinger på Haukeland – med svært alvorlig utfall for pasienten – også har skjedd i Hansens tid som direktør.

Disse opplysningene fremkom etter sykehusdirektørens uttalelser om at sykehuset nå har en annen kultur og åpenhet enn i tiden rundt feilbehandlingen i 1999.

Direktøren for barneklinikken har tidligere bekreftet at hun ble informert om 1999-saken dagen etter feilbehandlingen av Djabrail.

Øglænd i Helsetilsynet sier til NRK at undersøkelsesenheten ikke fikk vite om saken før de hadde reist fra Haukeland. Og rutineendringen fikk de altså først informasjon om våren etter.

Fylkeslegen i Hordaland, Helga Arianson, er klar på at rutineendringene på kreftavdelingen var relevante for Helsetilsynet.

– Ja, hvis Haukeland på det tidspunktet visste om det, mener jeg at de burde gitt beskjed til Helsetilsynet. Det betyr noe for vurderingen av saken, sier Arianson.

Sykehusdirektør Hansen sier de ikke hadde til hensikt å holde tilbake informasjon.

– Det er vanskelig for meg å si på hvilke tidspunkt og hvem Helsetilsynet intervjuet, hvorfor informasjonen ikke kom frem på det tidspunktet, og hvem som satt på den. Ønsket vårt er å være åpne, svare på alle spørsmål og bidra med relevant informasjon, sier han.

Helga Arianson

– BURDE GITT BESKJED: – Haukeland burde gitt beskjed til Helsetilsynet, fastslår fylkeslege Helga Arianson.

Foto: Ole Andreas Bø / NRK

– Informasjonsdeling er virksomhetens ansvar

Øglænd understreker viktigheten av at sykehusene gir Helsetilsynet all tilgjengelig informasjon, men sier opplysningene ikke ville fått avgjørende betydning for deres vurdering i Djabrail-saken.

Fagsjefen sier manglende informasjonsdeling mellom sykehusavdelinger uansett ikke er Helsetilsynets ansvar.

– Vår oppgave er å undersøke om virksomhetene gir forsvarlig helsehjelp, og at det legges til rette for det. Vi prøver å bidra til at foretakene lærer etter hendelser, ved å gjøre rapportene våre godt tilgjengelige, og håpe at folk leser dem. Men etter en slik hendelse er det ikke vår oppgave å undersøke informasjonsflyten om risikoforståelse innad i sykehuset. Det er virksomhetens eget ansvar, sier Øglænd.