De to jentene havnet i sjøen ved Karihola i Kristiansund den 7. mars 2010. Det ble satt i verk en omfattende redningsaksjon. Men NRK, blant annet gjennom programmet Brennpunkt, fokuserte på at en rekke rutiner ble brutt.
Begge jentene døde ved sykehuset i Kristiansund.
Statens helsetilsyn mener at begge pasientene skulle vært transportert direkte til sykehus for behandling med såkalt hjerte-lunge maskin. Nærmeste sykehus med slik kompetanse og utstyr var ved den aktuelle hendelsen St. Olavs Hospital i Trondheim.
– Svært alvorlig sak
Etter at ulykken skjedde i 2010 er helsetjenestene i Møre og Romsdal omorganisert. Derfor er det det nye Helse Møre og Romsdal som må svare for kritikken.
Astrid Eidsvik er administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal.
Foto: Brede Røsjø / NRK– Dette er en alvorlig sak for oss. Vi har tydeligvis ikke håndtert saken godt nok. Vi har på påpekninger for varsling, kommunikasjon og koordinering av denne alvorlige hendelsen. Dette må vi ta på alvor, sier administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal, Astrid Eidsvik.
– Hva vurderer dere som mest alvorlig?
– Det mest alvorlige er at jentene ikke ble fraktet til riktig sykehus umiddelbart. Det er helt åpenbart at de ikke skulle ha vært sendt til Kristiansund sykehus, men direkte til St. Olavs Hospital i Trondheim, sier Eidsvik.
Svikt på flere områder
Statens helsetilsyn har vurderte helsehjelpen som Helse Møre og Romsdal HF hadde ansvar ved den aktuelle hendelsen og funnet svikt på følgende områder:
- Varsling, kommunikasjon og koordinering av hendelsen var ikke forsvarlig
- Håndteringen av de to pasientene ved Kristiansund sykehus var ikke forsvarlig
- Sykehusets oppfølging av de etterlatte har vært mangelfull
- Dokumentasjon av hendelsen har vært mangelfull
- Helseforetakets rutiner for å sikre språkkunnskaper ved ansettelse av helsepersonell anses som mangelfull
- Les også:
- Les også:
– Dette preger våre ansatte
Samlet sett finner Statens helsetilsyn at denne svikten er et klart avvik fra forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven. Statens helsetilsyn har gitt helseforetaket en frist på fire uker til å redegjøre for hvilke tiltak som er iverksatt for å hindre fremtidig svikt, og hvordan disse skal evalueres.
– Denne saken er alvorlig og den har preget våre ansatte. Nå er vi opptatt av at vi skal forbedre oss. Vi tar på alvor det som kommer fra i rapporten fra Helsetilsynet. Vi skal også lage gode system og prosedyrer, slik at vi ikke kommer opp i tilsvarende situasjon i fremtiden, sier Eidsvik.
– Noe av kritikken handler om at dere kommuniserer for dårlig med de pårørende. Hvordan takler dere den kritikken?
– Kommunikasjonen med de pårørende har ikke vært god nok. Vi skal gjennomgå dette på nytt og jeg kommer til å ha møte med de pårørende. Jeg vil høre deres versjon av det som har skjedd, sier Eidsvik.
– Burde ikke det ha vært gjort før?
– Dette har ikke vært håndtert godt nok. Derfor må jeg gripe fatt i dette som ny direktør i det nye Helse Møre og Romsdal, sier Eidsvik.
Ambulansehelikopterlegen
Statens helsetilsyn har vurdert om legens beslutning om å bringe pasient nummer en til Kristiansund sykehus, og ikke direkte til St. Olavs Hospital i Trondheim, var forsvarlig.
Helsetilsynet har kommet til at legen har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven, og gitt legen en advarsel.
– Også her handler det om å ha en god kommunikasjon og dialog, og også vi ser at dette ikke har vært godt nok fra vår lege i helikopteret, sier Eidsvik.
- Les også:
Redningshelikopterlegen
VIDEO: Administrerende direktør i Helse Møre og Romsdal, Astrid Eidsvik svarer på kritikken frå Helsetilsynet.
Statens helsetilsyn har vurdert om denne legens beslutning om å bringe pasient nummer to til Kristiansund sykehus, og ikke direkte til St. Olavs Hospital, var forsvarlig.
Helsetilsynet har kommet til at legen ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven.
- Les også:
- Les også:
- Les også:
Vakthavende anestesilege
Statens helsetilsyn har vurdert legens håndtering av en henvendelse om utstyr og ressurser til oppvarming av barn, samt legens behandling av pasientene etter ankomst Kristiansund sykehus var forsvarlig.
Helsetilsynet har kommet til at legen ikke har brutt forsvarlighetskravet i helsepersonelloven.
