Kampen om medisinene

Ann-Kristhin Skjølberg bor på Grorud i Oslo. Hun har nervesykdommen Multippel sklerose.

Sykdommen har holdt seg stabil lenge, men etter at hun fikk et attakk i februar fikk hun tilbud om en annen medisin enn den hun gikk på – Tysabri.

Et attakk er en periode der MS-symptomene forverres, eller at man får nye symptomer. Attakkene er midlertidige. Men de kan etterlate symptomer eller funksjonssvikt som blir permanente.

– Jeg er veldig takknemlig for at jeg har fått muligheten til å begynne på den medisinen. Jeg føler det har en veldig god effekt på min MS.

Hun er mor til to tenåringer og har mange jern i ilden. Den nye medisinen har gjort at hverdagen hennes går bedre.

Men medisinen er egentlig ikke godkjent til bruk på norske sykehus. Ahus har gitt et unntak for å bruke medisinen under koronapandemien til noen pasienter som vil ha spesielt nytte av det.

– Jeg synes det er synd at ikke alle sykehusene har tilgang til de medisinene som er mest effektive. Samtidig så skjønner jeg at det ligger noe økonomisk i dette.

Jenny Vandemir bor på Askøy, ikke så langt fra Bergen med tre barn, samboer og en hund. Hun har også MS. I fjor ble hun satt på en vanlig MS-medisin.

Den fikk hun en kraftig allergisk reaksjon på. På hele huden spredte elveblesten seg og hun fikk betennelse i leddene.

– Bivirkningene kom senere enn det de vanligvis gjør, så ingen av legene vi var hos ville si at det hadde noe med medisinen å gjøre. Det gjorde meg veldig skeptisk til de medisinene som var tilgjengelig.

Nevrologen hennes sier hun ville hatt god effekt av medisinen Ocrevus. Men medisinen er ikke godkjent til å bruke på norske sykehus.

Og, i motsetning til i Oslo, har Bergen ikke fått et unntak for å bruke hverken den eller Tysabri. Grunnen er at medisin som har blitt avslått av beslutningsforum skal ikke kunne brukes eller bli gitt unntak for.

Den alvorlige reaksjonen gjorde at Jenny ville se hvordan sykdommen oppførte seg uten medisin.

– Mannen min pleier å si at jeg ikke ble syk før jeg ble behandlet. Hadde jeg gått på en medisin som jeg ikke fikk en så sterk reaksjon av, ville jeg kanskje fortsatt stått på medisin i dag, sier hun.

Nevrologer som behandler MS ser helst at pasientene går på såkalt bremsemedisin. Den kan forhindre eller bremse de nevrologiske attakkene som gjør at pasientene blir dårligere.

Et system for prioritering

Hvem er det egentlig som bestemmer hvilke medisiner vi skal ha i Norge?

Systemet som bestemmer hvilke medisiner Jenny, Ann-Kristhin og alle andre pasienter ved norske sykehus kan bruke heter Nye Metoder.

Forumet som tar de endelige avgjørelsene har et anonymt og litt kjedelig navn: Beslutningsforum.

Der sitter direktørene for de fire helseregionene og tar millionbeslutninger om hvilke medisiner og metoder som skal brukes på norske sykehus.

Systemet ble opprettet i 2013, og ble lovfestet i 2019. Det har siden starten vært mye kritikk mot systemet.

Mange mener de bruker for lang tid på å vurdere ny medisin for bruk på norske sykehus, andre er kritiske til at prisene er hemmelige.

Systemet skal gi likeverdig behandling i Norge, men det er verdt å nevne at man kan få unntak.

Pasienter kan få et legemiddel som ikke er vurdert, hvis de anses å ha spesielt stor nytte av behandlingen.

Det gjøres altså individuelle vurderinger av enkeltpasienter – og disse vurderingene gjøres av sykehusene. Dermed får vi slike utslag som Ann-Kristhin og Jenny opplever – at hvor du bor avgjør hvilken medisin du får.

I dokumentarserien Håpets Marked følger vi mennesker som ikke har fått det helsetilbudet de håpet på i Norge, og derfor har dratt til utlandet.

Der finner de løsningene som Norge enten ikke har innført ennå eller ikke har innført.

Vi bruker litt over 27 milliarder kroner på legemidler totalt hvert år, viser tall fra 2018. Av disse var det 9,9 milliarder kroner som ble brukt på legemidler ved sykehusene.

Hva norske sykehus betaler for de enkelte legemidlene er hemmelig.

Prisen er avgjørende for om et legemiddel blir tatt i bruk på norske sykehus eller ikke.

Medisinene er allerede godkjent kvalitetsmessig i EU og av Staten legemiddelverk, og vurderingene i Beslutningsforum handler om nytten svarer til prisen på medisinen.

– De tar ikke hensyn til det fullstendige bildet

Stian Aagnes er trebarnsfar på 35 år. Han har lungekreft og er bekymret for fremtiden.

De medisinene han bruker nå gjør at han kan fungere normalt i hverdagen sammen med familien. Men en dag vil de slutte å virke, når sykdommen har kommet lengre i løpet.

– Jeg blir jo redd, redd for fremtiden og hvordan det skal påvirke familien min.

Stian kunne hatt effekt av en medisin som heter lorlatinib. Den ville ikke kurert ham, men kan forlenge livet.

Den er ikke innført av Beslutningsforum. Noe av grunnen er at de hadde for lite informasjon om effekten av medisinen og at prisen for medisinen er for høy sammenlignet med den alternative medisinen, som er cellegift.

– Jeg synes ikke de tar hensyn til det fullstendige bildet. Om jeg begynner på cellegift, må jeg kanskje slutte i jobben min og ha familie til å ta vare på meg. Med en medisin som lorlatinib kan jeg spare samfunnet utgifter ved at jeg kan fungerer som normalt, sier han.

Aagnes er fornøyd med oppfølgingen han har fått av helsevesenet, men han er frustrert over måten beslutningene rundt medisiner blir tatt.

– De gjør sikkert sin funksjon i det mandatet de har fått. Likevel er det feil når det går imot hele mandatet til helsevesenet: Å hjelpe folk på en best mulig måte. De kan jo gjemme seg bak at du ikke har krav på den beste behandlingen, men på forsvarlig behandling. Men da tror jeg vi må se på hva det betyr en gang til.

– Pasienten blir stående igjen som et gissel

Kreftforeningen er også kritiske til hvordan legemidler blir innført i Norge.

Generalsekretær Ingrid Stenstadvold Ross sier mangelen på åpenhet om priser går ut over pasientene.

– Jeg anerkjenner at det er komplisert å vurdere pris når man skal kjøpe inn et nytt legemiddel. Men jeg synes pasienten blir stående igjen som et gissel i en prisforhandling, slik det er nå, sier hun.

Ross sier at industrien bør være åpen om prisene på legemidlene, samtidig som hun mener at det norske helsevesenet er for forsiktig med pengebruken.

– Statens legemiddelverk må selvsagt være forsiktige i prisforhandlingene. Men dersom norske pasienter skal få tilgang til ny og bedre behandling må vi ha noe større betalingsvilje enn i dag. I tillegg til lavest mulig pris, er innovasjon og rask tilgang også viktige mål i legemiddelpolitikken. I dag opplever vi at pris trumfer alt annet.

Den vanskelige prioriteringen

Et system som skal gjøre det likt for alle vil nok alltid kjenne på presset fra dem som synes det er ulikt. Det store bildet er det få som kan se, når sin egen urett er det man kjenner best.

Cathrine M. Lofthus er leder i Beslutningsforum og sier valgene de gjør om medisiner er det vanskeligste i jobben hennes. Hun har ansvar for å se det store bildet.

Valgene de gjør er basert på flere utredninger og en stortingsmelding om hvordan man skal gjøre prioriteringer i helsevesenet.

Og en prioritering er å sette noe, eller i deres tilfeller, noen, fremfor noe annet.

– Budsjettet som settes av til helsevesenet gjør at ikke alle kan få det de ønsker seg. Det er det rett og slett ikke rom for. Da måtte rammene vært enten helt annerledes, eller man måtte sagt at man fikk bruke så mye penger man ville, og så tok staten regningen.

Lofthus sier at det er legemiddelindustrien som krever at prisene skal holdes hemmelig og dette har de krav på i henhold til norsk lov.

– For oss hadde hverdagen vært lettere om vi slapp å holde det hemmelig. Det gjør at vi ikke kan være så transparente som vi ønsker å være.

Karita Bekkemellem, som er administrerende direktør i Legemiddelindustrien, sier at prisene i seg selv ikke er hemmelige, men at rabatten Norge får ved kjøp av legemidler er konfidensiell.

– Dette er vanlig praksis ved offentlig innkjøp, om det er Statsbygg sine avtaler med underleverandører eller sykehus som kjøper nye MR-maskiner. Rabatter på legemidler er konfidensielle også i alle andre land. Fordelen med konfidensielle legemiddelpriser er at legemidlene blir billigere for Norge, sier hun.

Tregest i Norden

For friske mennesker er tiden noe som stadig kommer, for syke mennesker går tiden kanskje fra dem.

For de aller sykeste, de som kanskje snart skal dø, er håpet at det kan komme medisiner som kan hjelpe før tiden har gått fra dem.

I gjennomsnitt tar det 154 dager før legemidler er innført i Danmark, mens det i Norge tar 522 dager.

Det viser en rapport som ble gitt ut i mai i år. Den beskriver hvor lang tid det tar før medisiner blir tilgjengelig for pasienter gjennom helsesystemet i landet.

Beslutningsforum selv er skeptiske til å sammenligne tid med andre land.

– Om et legemiddel blir innført i Norge får alle tilgang til det. I andre land kan det gjelde bare et fylke eller et område. Det er ikke dermed sagt at man har likeverdig tilgang, sier Cathrine Lofthus.

Jan Frich er en av fire fagdirektører som gir råd til Beslutningsforum og sitter i Bestillerforum, som tar imot alle forslag om medikamenter som skal vurderes i Beslutningsforum.

– Nye metoder mener behandlingstiden er for lang og arbeider med å korte den ned. Statens legemiddelverk har økt antall ansatte for å korte ned behandlingstiden og i en del tilfeller er det industrien som bruker lang tid på å oversende nødvendig dokumentasjon, sier Frich.

Legene følger nøye med på nye medisiner som kommer på sitt felt. Kanskje har de hørt om at den er brukt i utlandet.

Frustrasjonen kan derfor bli stor hvis det drøyer med beslutningen om medisinen kan brukes på norske sykehus eller ikke.

– Tiden har blitt et forhandlingskort

– Problemet er at tiden har blitt et forhandlingskort. Når legemiddelindustrien kommer med en pris, kan myndighetene si det er for dyrt. På den måten presser de prisen ned ved å vente med å inngå en avtale.

Det sier Hans Olav Melberg. Han er helseøkonom og har vært med å gjøre flere kost/nytte analyser av medisiner. Han forklarer at tiden har blitt det myndighetene kan bruke til å forhandle med.

Legemiddelindustrien, som er interessert i å komme inn på markedet taper penger på tiden de ikke selger medisinene sine. Dette gjør at de etterhvert kommer med et nytt tilbud.

– I dag er det jo delvis et svarteperspill. Myndighetene er slemme fordi de sier nei til denne medisinen. Alternativt kunne man si at legemiddelselskapet sitter med svarteper fordi de sier nei til å selge til den prisen. Det er et spill ingen vinner på.

Melberg sier det er flere måter å tenke nytt rundt denne prisforhandlingen.

– Jeg vet andre land har løsninger hvor man har begrensninger på hvor mange ganger man kan komme med et prisforslag i løpet av et år. Dette gir insentiver om å raskere nærme seg en løsning som den andre parten vil si seg enig i.

– Tror vi har vært politisk tiltaksløse

En av hoveddeltagerne i spillet om medisinene er legemiddelindustrien. Koronapandemien har vist hvilke krefter og potensial det ligger i en slik industri.

Karita Bekkemellem i Legemiddelindustrien sier det store systemet gjør prosessen unødvendig byråkratisk.

– Jeg tror vi har vært politisk tiltaksløse. Vi har ikke vært nødt til å evaluere oss selv godt nok. Problemet i dag er at det er for lite dialog mellom aktørene i systemet, sier hun.

Bekkemellem sier den lange tiden det tar, ikke nødvendigvis resulterer i noe nyttig.

Hun mener man bør sette i gang flere pilotprosjekter i stedet for å bare gi legemidler avslag.

– I tilfeller hvor det ikke er nok bevis for at medisinen har en bra nok effekt bør man derfor kunne skaffe mer dokumentasjon, samtidig som norske borgere får delta i studier, eller får tilgang til behandlingen.

En videre konsekvens av systemet som Bekkemellem er bekymret for er utviklingen av et todelt helsesystem.

– Det er fare for at mennesker som har råd til det, begynner å kjøpe seg behandling privat fordi det ikke er tilgjengelig gjennom det offentlige. Dette er noe som utfordrer velferdsstaten fundamentalt.

– Ofte forsinkelser på dokumenter

Lofthus, som leder Beslutningsforum sier de ser et forbedringspotensial når det kommer til tid.

Samtidig sier hun at tiden som blir brukt på å vurdere en ny metode gjør at vi i Norge kan være sikre på at de medisinene som tilbys faktisk virker.

En amerikansk studie som ble publisert i fjor viste at 396 av 3000 legemidler ble trukket tilbake fra markedet mellom 2003 og 2017. En av årsakene var at noen av legemidlene ikke virket like godt i virkeligheten som i vitenskapelige forsøk.

Beslutningsforum sier at også legemiddelindustrien selv kan bidra til at behandlingstiden blir kortere.

– De skal bidra med dokumentasjon av de legemidlene som blir vurdert. Det er ganske ofte forsinkelser fra deres siden. Legemiddelfirmaene må også være med å hjelpe oss i dette, sier Lofthus.

Karita Bekkemellem sier denne kritikken viser at det er behov for bedre dialog mellom de ulike partene.

– Dette er et eksempel på at alle parter hadde vunnet på bedre samarbeid og dialog, da særlig tidlig i prosessen, for å avklare hva som faktisk trengs av dokumentasjon for den enkelte metoden. I flere tilfeller ber også Beslutningsforum om å få ettersendt dokumentasjon som ingen andre land etterspør. Dette kan være veldig tidkrevende. Noen ganger er det umulig fordi disse dataene ikke alltid finnes, sier Bekkemellem.

Et dansk forbilde

Flere av dem som kritiserer Beslutningsforum viser til systemet de har i Danmark.

Medicinrådet ligner det norske på mange måter men har flere fagutvalg til å evaluere medisinene som kommer inn.

Disse består av spesialister på de ulike feltene, hvor leger, farmasøyter, pasienter og flere samles for å vurdere den foreslåtte metoden.

Dette er faste utvalg, som kan innkalles løpende.

– Fagutvalget er veldig verdifullt for oss som skal ta de endelige avgjørelsene. Det er ressurskrevende, og kan være en utfordring å få samlet de ulike utvalgene. Likevel bidrar de til viktige diskusjoner om de ulike legemidlene som gjør at medisinen kan bli implementert fort.

Det sier Steen Werner Hansen, han er en av to øverste ledere av Medicinrådet.

Han mener den strenge fristen de opererer med på tid gjør at de ofte får innført legemidler fort.

– Jeg tror grunnen til at vi har en rask prosess er den gode dialogen vi har med legemiddelindustrien. Vi har god kontakt. Det sørger for at vi raskt kan begynne å evaluere de legemidlene som blir foreslått.

Bekymret for et todelt helsesystem

På et kontor på Rikshospitalet sitter Cecilie Risøe. Hun er leder for Legeforeningens fagstyre.

De mener systemet for Nye metoder er for basert på gruppetenkning og utfordrer pasientens rett til individuell vurdering.

Noen pasienter skiller seg ut med sin sykdom, som gjør at de med et unntak kan få medisin som Beslutningsforum ikke har godkjent.

Risøe sier det er for store forskjeller på hvor vanlig det er å gi slike unntak som kan være riktig for noen pasienter.

– Slik det er nå blir pasienter som kvalifiserer for unntak forskjellig behandlet, avhengig av hvilket sykehus de hører til. Vi er redde for at det støtter opp under et todelt helsesystem. At de som har penger vil måtte søke hjelp via private helsetilbud fordi sykehuset der de bor, sa nei.

Dette kjenner vi igjen fra historien til Ann Kristin og Jenny, hvor sykehusene hadde ulike vurderinger på unntaksmedisin.

Legeforeningen ønsker også at leger og de som behandler i større grad skal være involvert i å utarbeide grunnlaget for beslutning.

– Selv om leger i dag har muligheter til å gi innspill, kommer de veldig sent inn i prosessen. Vi etterlyser et formalisert samarbeid og at spesialister som er spesielt dyktige på ett felt, får gi råd om medisiner innen sitt fagområde.

– Vil ikke dette være ganske ressurskrevende, om man hver gang skal kontakte den spesifikke spesialisten?

– Vurderingene i Nye metoder er grundige og ressurskrevende. Å be fagmiljøet peke på eksperter tidlig i prosessen, koster lite og forsinker ikke denne. Dersom dette kan føre til beslutninger som er tydeligere på hvem beslutningen gjelder og hvilke pasienter som bør vurderes individuelt, vil mye være vunnet for pasientene.

Jan Frich fra Nye metoder presiserer at både Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet har med fagfolk i metodevurderingene som gjøres.

– Vi innhenter også innspill fra fagfolk når forslag til metodevurderinger vurderes. Det er alltids rom for å videreutvikle Nye metoder som system. Samtidig er det viktig å påpeke at alle saksdokumenter er åpent tilgjengelig slik at alle har innsyn i det faglige grunnlaget for beslutningene.

Ser mot utlandet

Det ser ikke ut som at medisinen Stian ønsker vil bli innført ved sykehus her i landet med det første. Medisinen kan kjøpes på apoteket, men da må han betale for den selv, som koster flere titusener av kroner hver måned.

For Stian ligger håpet i utlandet. Der ønsker han å få tilgang på nyskapende behandling.

– Det må tas fra egen lomme, så det er klart det også er en bekymring.

Stian er med i en gruppe som har samlet inn penger til forskning i USA på den sykdommen han har.

– Jeg vil jo ligge foran. For halvannet år siden visste jeg ikke at jeg var syk. Jeg håper at kuren finnes der ute, men det beste ville jo vært å kunne få den i Norge, sier han.

Hei!

Håper du likte denne saken. Har du noe på hjertet, eller vil komme med innspill? I så fall vil jeg veldig gjerne høre fra deg. 

Sigrid Gausen

Journalist

Send meg en e-post