Det var i desember i fjor Willy Henry Kleiven blei funnen død om morgonen. 71-åringen var ein tidlegare aktiv idrettsmann, men hadde dei siste åra ulike helseplager, og dei pårørande hadde difor kjøpt tryggleiksalarm til faren.
Kort tid etter at heimesjukepleia fann faren død, tok døtrene kontakt med den interkommunale alarmsentralen, og fekk vite at faren hadde trykt på alarmen sin gong etter gong natta før han døydde. Men utan at nokon hadde skjønt alvoret og rykt ut, skreiv Tidens Krav.
Fylkeslegen har det siste året granska kva som eigentleg svikta og slår no fast at både kommunen og operatøren på alarmsentralen har brote helsepersonellova.
– Det er tøft, han blei frårøva oss alt for tidleg. 70 år er ingen alder i dag, han kunne hatt 20 år til i lag med oss, dersom jobben hadde blitt gjort, seier dottera May Britt Kleiven Øksenvåg til NRK.
– Burde varsla heimetenesta
I rapporten frå fylkeslegen kjem det fram at mannen trykte på alarmen første gongen klokka 00.15, deretter igjen klokka 01.41, 02.18 og den siste gongen 06.10.
Operatøren på alarmsentralen oppfatta ikkje alarmane som alvorlege, og varsla difor ingen.
Lydopptak av to av samtalane viser at det er svært vanskeleg å tyde kva den vanlegvis oppegåande pasienten seier til operatøren, og dette burde ifølgje rapporten fått operatøren til å slå alarm.
– Ut fra kvaliteten på den verbale kommunikasjonen i det første anropet finner Fylkesmannen det klart at alarmoperatøren burde ha varslet hjemmetjenesten i Sunndal for å forsikre seg om at pasienten var trygg, heiter det i rapporten.
Får kritikk for 30 år gamle rutinar
Alarmsentralen i Kristiansund har i mange år tatt imot tryggleiksalarmar for nabokommunane. Men granskingane viser at det har vore store manglar i rutinane og i opplæringa av operatørane. Ifølgje fylkeslegen har dei fått tilsendt manualar frå 1986, som ikkje har blitt oppdaterte dei siste 30 åra.
Det kjem også fram at mange operatørar har kjent seg usikre og har mangla nødvendig opplæring.
Fylkeslegen meiner det er fleire brot på krava til planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av helsetenesta, og kommunen får no frist til 1. mars med å utarbeide nye rutinar.
– Den kritikken tek vi innover oss. Vi har arbeidd hardt med dette i eitt år, og alarmsentralen i Kristiansund er ikkje den same som før, seier kommunikasjonssjef Tore Lyngvær.
Han seier dødsfallet førte til at dei har lag nye prosedyrar, sørga for vidareutdanning for personalet og tilsett nye.
Operatøren som var involvert ønskjer ikkje å snakke med NRK, men seier instruksane blei følgde og at vedkomande er glad for at dei pårørande sørga for at saka blei granska.
Politiet har også etterforska saka, men har førebels ikkje trekt nokon konklusjon.
Les også: