NRK Meny
Normal

Barn fekk ti-dobbel dose sovemedisin ved Ålesund sjukehus

Fylkeslege Karin Müller Mikaelsen har opna tilsynssak etter at eit barn innlagt ved Ålesund sjukehus fekk alt for høg dose av eit innsovingsmedikament

Barneavdeling Ålesund

Feildoseringa blei gitt ved Ålesund sjukehus.

Foto: Øyvind Johan Heggstad

Barnet skulle tidleg i januar i år gjennom ei undersøking der det skulle sove tungt utan å vere i narkose, men fekk då ti gonger meir enn øvre tillatte dose i forhold til alder og vekt.

Den nytilsette legen følgde prosedyren og rekna ut dosen ved hjelp av kalkulator. Pleiaren som trakk opp dosen reflektere over at dosen var stor, og spurde difor legen på nytt om dette var rett dose.

Legen stadfesta dette, og trudde sjukepleiaren berre rutinemessig ville ha ei slik stadfesting.

Legen slo sjølv alarm

Men legen fortsette å tenke på dosen igjen, og at den umuleg kunne stemme. Legen konkluderte med at det var tasta feil på kalkulatoren og at eit komma var utegløymt. I stadenfor å taste inn 6,6 kilo på kalkulatoren, var det tasta inn 66 kilo.

Legen kontakta då sin overlegekollega for å avklare kva dei skulle gjere. Giftinformasjonssentralen blei og beden om råd. Dosen var sett klokka 11.15, og feilen blei oppdaga ein knapp time seinare. Då var det for seint å trekke opp eventuelle restar av medikamentet.

Barnet blei etter det overvaka kontinuerleg, men bortsett frå at det var noko utilpass blei det ikkje registert unormale avvik.

Barnet fekk ikkje skadar

Portrett Karin Müller Mikaelsen

Fylkeslege Karin Müller Mikaelsen hentar inn forklaringar frå alle involverte.

Foto: Fylkesmannen

Foreldra til barnet blei orienterte om om at det var gitt for høg dose, men detaljane fekk dei ikkje første dag. Legen seier seg svært lei for det som skjedde, og ba også foreldra om orsaking.

Etter ønskje frå foreldra blei barnet eit døgn ekstra til observasjon. Foreldra blei og orienterte om at dei kunne få hendinga vurdert av Norsk Pasientskadeerstatning.

Den høge dosen kunne ført til alvorlege komplikasjonar, men barnet fekk ikkje skadar av feilmedisineringa. Hendinga er grundig dokumentert i journalen til barnet, og på denne bakgrunnen har fylkeslegen opna tilsynssak.