Sykehuset gjorde samme feil i 1999 – Helsetilsynet vil straffe dem for Djabrails død

Etterforskningen av Djabrail-saken har avdekket en lignende hendelse på Haukeland for 19 år siden. Helsetilsynet råder påtalemyndigheten til å bøtelegge Helse Bergen.

Djabrail før og etter

DØDE PÅ SYKEHUS: Djabrail Sulejmanov (6) hadde gjennomgått en vellykket kreftoperasjon, men havnet i koma etter en legefeil i den påfølgende cellegiftbehandlingen. Tre uker senere ble respiratoren koblet fra, og Djabrail døde.

Foto: Privat

14. september i fjor døde Djabrail Sulejmanov (6), etter at legen på Haukeland sykehus satte feil sprøyte i hodet hans under cellegiftbehandling. Sykehuset fikk sterk kritikk av Statens helsetilsyn, og legen en advarsel.

Helsetilsynet rådet politiet til å etterforske dødsfallet, og en etterforskningsgruppe ble nedsatt. Djabrails foreldre er blant de rundt 70 personene som siden er avhørt. Sakkyndigvurderinger er innhentet, og hendelsen har blitt rekonstruert på sykehuset. Siden i vår har etterforskningen vært så å si ferdig.

Men i denne typen saker veier rådene fra fagekspertisen tungt. Vest politidistrikt har derfor ventet i månedsvis med å vurdere om noen skal straffes for det som skjedde.

I april sendte de over det samlede bevismaterialet til Helsetilsynet, og ba om deres vurdering av saken.

I det hemmeligstemplede svarbrevet, som NRK nå har fått innsyn i, slås det allerede i tittelen fast at «Statens helsetilsyn anbefaler å ilegge foretaksstraff».

Dermed tyder alt på at Helse Bergen nå kan vente seg en bot etter Djabrails død.

Djabrails grav

GRAVEN: Familien fraktet avdøde Djabrail Sulejmanov (6) til foreldrenes opprinnelige hjemland Tsjetsjenia for begravelse.

Foto: Privat

Gjorde samme fatale feil i 1999

Det «foreligger markant avvik fra forsvarlig virksomhetsstyring», fastslår Helsetilsynet.

Dessuten er det avdekket at hendelsen i fjor ikke var noe enkeltstående tilfelle på Haukeland.

Gjennom politietterforskningen har det kommet frem at sykehuset allerede i 1999 byttet om medikamenter under cellegiftbehandling av en pasient.

Helsetilsynets avdelingsdirektør Brynhild Braut opplyser til NRK at de fra før av ikke var kjent med denne hendelsen. Nå trekker de den frem i sin syv sider lange vurdering av om Helse Bergen og/eller legen bør straffes.

Den gangen var det stoffene vinkristin og cytosar som ble forvekslet under kreftbehandling av en mann i 20-årene. Mannen døde, og de pårørende søkte oppreisningserstatning fra sykehuset.

I Djabrail-etterforskningen skal en Haukeland-ansatt ha forklart til politiet at barne- og ungdomsklinikken ikke tidligere hadde blitt informert om hendelsen i 1999. Saken skal imidlertid ha blitt tatt opp internt etter Djabrails dødsfall.

Djabrails seng og sprøyter

REKONSTRUKSJON: I februar gjennomførte politiet en flere timer lang rekonstruksjon av hendelsen på Haukeland sykehus. Bildene viser sprøytene som ble forbyttet, og rommet der Djabrail ble behandlet.

Foto: Helsetilsynets undersøkelsesenhet / montasje

Sykepleiere var ikke informert om risikoen

Feilen Djabrail ble utsatt for, skal på verdensbasis ha blitt gjort minst 55 ganger. Etter at Verdens helseorganisasjon (WHO) i 2007 advarte mot risikoen for slik feilbehandling, har andre norske sykehus hatt rutiner for å unngå ombytting av de to sprøytene.

Helsetilsynet trekker i brevet til politiet, som fylkeslegen har fått kopi av, frem tre punkter der Haukelands rutiner har sviktet:

  • Sykepleierne på avdelingen hadde ikke fått samme informasjon som legene om farene ved å forveksle vinkristin og metotreksat, stoffene som ble forbyttet under behandlingen av Djabrail.
  • Ansatte på avdelingen har forklart at «dobbeltkontroll» av at det ble satt riktig stoff, ikke ble gjennomført når sprøyter ble satt av legene.
  • Avdelingens rutiner for at sykepleier skulle gjennomføre dobbeltkontroll, og at kun metotreksat skulle være med inn i rommet, var ikke overført til det aktuelle behandlingsrommet.

Helsetilsynet mener sykehuset etter straffelovens paragraf 28 «ved retningslinjer, instruksjon, opplæring, kontroll eller andre tiltak kunne ha forebygget lovbruddet».

Derfor fastslår de at Haukeland, ved Helse Bergen, bør bøtelegges.

Administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, vil verken kommentere Helsetilsynets innstilling eller hendelsen i 1999.

– Dette er dokumenter som har gått mellom Helsetilsynet og politiet, som jeg ikke vet hvordan NRK har fått tak i. Jeg finner det ikke riktig å kommentere innholdet i dem før jeg har sett dem og de eventuelt er offentlige, og det foreligger en avgjørelse fra statsadvokaten, sier Hansen.

Eivind Hansen

BEKLAGER: Eivind Hansen i Helse Bergen ønsker ikke å kommentere Helsetilsynets råd til politiet. – Men jeg vil igjen beklage denne hendelsen, sier Hansen.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

– Vi tar vår egen beslutning

Følger politiet og statsadvokaten tilsynets anbefaling, kan Helse Bergen høyst sannsynlig vente seg en bot i hundretusenkronersklassen. I fjor ble Helse Møre og Romsdal ilagt en bot på 500.000 kroner for ikke å ha gitt ti måneder gamle Sebastian Gils Ødegaard forsvarlig helsehjelp i 2015.

Fastsettelsen av en eventuell bot til Haukeland vil trolig avhenge av hvor stor vekt statsadvokaten legger på hendelsen i 1999, advarselen fra WHO, samt at sykehuset kjente til risikoen ved forbytting av sprøytene. I formildende retning kommer trolig at sykehuset straks etter Djabrails død innførte tiltak for å unngå gjentakelse.

Politiadvokat Inger-Lise Høyland sendte 20. august saken over til statsadvokaten, etter det hun karakteriserer som en «veldig omfattende etterforskning».

Høyland ga samtidig statsadvokaten sin innstilling til hvem som eventuelt skal tiltales, og hva størrelsen på en eventuell bot bør være. Hun vil ikke kommentere innstillingen, men bekrefter at politiet vektlegger Helsetilsynets standpunkter.

– Helsetilsynet er fagorgan, og vi tar deres råd til etterretning. Når det er sagt, er dette en straffesak, og det er politiet og påtalemyndigheten som etterforsker og avgjør saken. Så vi tar vår egen beslutning, sier Høyland.

Hendelsen på Haukeland i 1999 har også spilt inn.

– Tidligere hendelser, både ved dette sykehuset og andre sykehus, vil ha betydning for vurderingen vår, sier politiadvokaten.

Inger Lise Høyland, politiadvokat

HØRER PÅ HELSESTILSYNET: – Helsetilsynet er fagorgan, og vi tar deres råd til etterretning, sier politiadvokat Inger-Lise Høyland. Hun understreker likevel at politiet og statsadvokaten tar sin egen beslutning i straffesaken.

Foto: Leif Rune Løland / NRK

Finner ikke grunnlag for å tiltale legen

Sykepleieren som var sammen med legen i rommet der den fatale feilbehandlingen skjedde, klandres ikke i uttalelsen fra Helsetilsynet. Mot legen gjentas kritikken fra da hun ble ilagt en advarsel:

«Legen var i kraft av sine kvalifikasjoner og lange erfaring på området klar over at prosedyren kunne medføre fare og død for pasienter, dersom den ble utført feil», skriver Helsetilsynet.

Legen har forklart at hun observerte at begge medisinene Djabrail skulle ha var i rommet. Hun klandres for ikke å ha sjekket sprøytens innhold like før injiseringen, og handlet uforsvarlig, fastslår Helsetilsynet.

Men i brevet til politiet kommer de likevel til at det ikke er grunnlag for å tiltale henne.

Helsetilsynet peker på sykehusets ansvar, ved å vise til at «manglende risikooppmerksomhet» på avdelingen «var sterkt medvirkende til at hendelsen kunne skje».

De siterer også Riksadvokatens rundskriv av i fjor, med retningslinjer til hvordan brudd på helsepersonelloven skal sanksjoneres, og slår fast at terskelen skal være høy for å straffe helsepersonell.

Etter en «helhetlig vurdering» fastslår de at «legens handlemåte ikke er av en slik karakter at det kan anses som markant avvikende fra kravet til forsvarlig virksomhet».

Politiadvokat Høyland sier altså at påtalemyndigheten lytter til Helsetilsynet, men tar sin egen beslutning. Advokat Anders Schrøder Amundsen i Legeforeningen, som bistår legen, opplyser til NRK at klienten ikke erkjenner straffskyld.

Jan Inge Thesen, advokat

– ET MARKANT AVVIK: – Djabrail var i en normal behandlingssituasjon, og ingen akuttsituasjon. Dermed mener vi også det legen gjorde var et markant avvik, sier Jan Inge Thesen, bistandsadvokat for Djabrails foreldre.

Foto: Bjørn Opsahl

Mener legen bør tiltales

Djabrails etterlatte har lenge vært tydelige på at de mener feilbehandlingen bør få konsekvenser for legen. De er skuffede over Helsetilsynets konklusjon, forteller bistandsadvokat Jan Inge Thesen.

– De er opptatte av at dette ikke skal skje igjen, og slik sett mener de det er viktig at sykehuset får en reaksjon. Men de har også mistet sitt barn, og mener at de som gjorde feilen som førte til dette, også skal få en reaksjon for det, sier Thesen.

Han mener det finnes momenter i saken som taler for at politiet, tross Helsetilsynets anbefaling, kan velge å ta ut tiltale mot legen.

– Jeg var til stede under rekonstruksjonen, og det var tydelig at legen hadde god tid og flere muligheter til å oppdage at det var feil sprøyte som ble satt. Dette faktum er ikke vurdert av Helsetilsynet, mener Thesen.

Bistandsadvokaten poengterer at Helsetilsynet ikke deltok på politiets rekonstruksjon av hendelsesforløpet i februar.

– Dermed har de ikke godt nok grunnlag for sin vurdering av påtalespørsmålet mot legen, mener han.

Thesen mener dessuten Helsetilsynet har «hoppet over» det han anser som viktige poenger i Riksadvokatens rundskriv.

– De siterer for eksempel ikke at det i vurderingen av påtale skal tas hensyn til om legen var under tidspress. Djabrail var i en normal behandlingssituasjon, og ingen akuttsituasjon. Dermed mener vi også det legen gjorde var et markant avvik, og at påtalemyndigheten derfor sterkt må vurdere å reise tiltale, sier bistandsadvokaten.