Sykehusene: Lærer av egne feil ved selvmord

Landets fire største sykehus mener de jobber hardt for å lære av sine egne feil – til tross for at lovene blir brutt nesten annenhver gang en psykiatrisk pasient tar sitt eget liv.

Marit B

De jobber systematisk med læring etter feil i pasientbehandling, mener Marit Bjartveit, klinikkleder ved Klinikk for psykisk helse og rus ved Oslo universitetssykehus.

Foto: Gry Kårstad / NRK

Mandag rettet Helsetilsynet krass kritikk mot landets sykehus for å lære for lite av egne feil. Tilsynet krevde at enhver tilsynssak etter selvmord i psykiatrien blir nøye gjennomgått av sykehusenes øverste ledere, for å sikre at samme feil ikke skjer igjen.

Bakgrunnen er NRKs store kartlegging av 200 selvmord i spesialisthelsetjenesten. Sakene er samtlige selvmord som ble behandlet i såkalte tilsynssaker for 2014–2016. Gjennomgangen viser gjentatte lovbrudd i nesten halvparten av alle sakene der pasienter har tatt sitt eget liv under eller rett etter psykiatrisk behandling. Det vil si at behandlingen pasientene fikk før de tok sitt eget liv, ikke var god nok.

Og ikke nok med det: Det er de samme feilene som skjer igjen og igjen.

Gjennomgår alle rapporter

Likevel mener landets fire største sykehus at de har et godt fokus på å lære av sine egne feil. De mener selv at de jobber systematisk for å forebygge nye selvmord i psykiatrien.

– Vi gjør det vi kan for å rette opp feilene og vi endrer det vi ser at vi kan endre, sier klinikkleder Marit Bjartveit ved Oslo universitetssykehus.

Bjartveit går gjennom rapporter hver uke sammen med avdelingsledere for å se om det er noe de kan gjøre bedre.

– Og det er alltid noe vi kan gjøre bedre, forteller hun.

Ved Oslo universitetssykehus hadde de ett selvmord i 2016, mens antallet hittil i år er ti. Likevel mener klinikklederen at de gjør det de kan for å sikre for eksempel gamle bygninger.

– Selvmordene skjer ofte på sykehusområdet etter at pasientene har rømt ut av bygningene. Vi sikrer byggene, og trener hver uke på hvordan vi skal passe på pasientene uten at pasientene opplever det som total invasjon.

– Det er en ekstrem frihetsberøvelse å bli overvåket 24 timer hver dag, mener Bjartveit.

Les: Selvmord i psykiatrien: 200 saker – lovbrudd i nesten halvparten

Jobber systematisk

Også Helse Bergen mener de jobber godt med forebygging.

– Dette er forhold som Helse Bergen har vært opptatt av lenge. Vi har organisert arbeidet vårt slik at det sentrale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget arbeider systematisk med kvalitet og pasientsikkerhet, sier viseadministrerende direktør Randi-Luise Møgster.

Hun sier administrerende direktør og mellomledere leser tilsynsrapportene.

– Jeg tenker at i enhver virksomhet har vi plikt til å evaluere det arbeidet vi gjør, og hvis det er rom for forbedring skal vi gjøre det, sier Møgster.

Møgster sier at i de tilfellene der det er behov for å endre praksis, legger de til rette for å gjøre det.

– I en klinisk virksomhet vil det alltid være tilfeller der man må evaluere. Vi tar saker som er evaluert og meldt på alvor.

Les: Vestre Viken: Gjorde samme feil syv ganger

Ikke hos øverste ledelse

Ved Universitetssykehuset Nord-Norge lærer de også av egne feil – til tross for at det er de samme behandlingsfeilene som blir begått igjen og igjen.

– Fokus på egen læring og forbedringspunkter har vi holdt på med en stund. Men det tar tid å implementere endringer, og vi er nok ikke helt på plass, mener klinikkleder Tordis Sørensen Høifødt.

–Det er også tungt arbeid å gå gjennom disse hendelsene. Det er ingen unnskyldning, men det er tungt arbeid, sier hun.

Enig med Helsetilsynet

– Jeg er helt enig med direktør i Helsetilsynet, sier Grethe Aasved, administrerende direktør ved St. Olavs hospital i Trondheim om ansvarsplasseringen.

Hun sier det er et topplederansvar at man ikke bare har systemene på plass men også

Grethe

Grethe Aasved, direktør ved St. Olavs hospital i Trondheim, sier det er viktig at toppledelsen tar tak i feil som blir gjort i behandling av pasienter.

Foto: Torstein Bøe / NTB scanpix

etterlever dem, og i det ligger det også å lære av egne feil. Aasved har sittet som direktør ved St. Olavs hospital i bare to måneder.

Hvorfor blir det brudd på helseloven hvis man sier at man lærer?

– Nå er det viktig for meg å få oversikt, ikke bare over systemene men også over sakene. Jeg vet at det har vært gjennomgang av sakene som har skjedd på St. Olav, og at den gjennomgangen har blitt brukt til læring. Men det er for tidlig for meg å si om det er bra nok, sier Aasved.