Pasient fikk akuttime. Først etter åtte uker skulle han kalles inn igjen, men behandler fant ham ikke i systemet. En grundigere sjekk viste at pasienten hadde tatt sitt eget liv.

Dette er ett av mange eksempler på alvorlige lovbrudd i behandlingen av psykisk syke.

NRK avdekker

Selvmord i psykiatrien

200 saker – bryter loven annenhver gang

Hver dag oppsøker hundrevis av nordmenn psykiatrien for å få hjelp.

Annenhver dag tar én av disse pasientene sitt eget liv.

Hvordan kan dette skje – gang på gang? Ingen har til nå hatt oversikten.

Derfor har NRK gransket 200 selvmord i psykisk helsevern i en periode på tre år.

I nesten halvparten av disse sakene har statlige sykehus og klinikker brutt loven ved behandling av pasienten.

Hvilke av disse feilene kan forklare den dystre selvmordsstatistikken blant pasienter?

Kapittel 1

Dør på institusjon

Pasient #30: Mann front­kolliderte med vilje, men overlevde. Ble lagt inn og hadde tilsyn to ganger i timen. Fjernet ikke belte på medbragt plagg og dusjhodet på rommene burde vært skiftet. Tok livet sitt på rommet.

NRK har gransket dokumenter knyttet til samtlige 200 selvmord som har ført til i 2014–2016. Svært mange pasienter tok sitt eget liv under innleggelse.

Av de 200 selvmordene NRK har undersøkt tok 56 livet av seg mens de var skrevet inn på sykehus eller en annen psykiatrisk institusjon.

Mange fikk permisjon og tok livet sitt utenfor institusjonene, men minst 28 pasienter begikk selvmord inne på avdelingene.

Legger man til selvmords­forsøk er antallet oppe i 44.

Flesteparten av de som tok sitt eget liv inne, gjorde det på sitt eget rom.

Hvordan er det mulig – inne på for eksempel lukket avdeling, der vi må anta at sikkerheten er størst?

Dårlig sikring

Pasient #3: Mann med rus­problemer, selvmords­tanker og paranoid psykose. Flere tidligere selvmords­forsøk. Legen som la inn pasienten, mente han kunne trenge tvungen observasjon. Tvangs­vedtak ikke fattet, men tilsyn på rommet hver time. Pasienten hadde to skjerf på rommet. Tok livet sitt på rommet.

NRKs gjennomgang avdekker en rekke gjenstander inne på avdelingene.

Gjenstander som pasientene enten ikke er blitt fratatt eller har fått med seg inn på andre måter.

På avdelingene, oftest på pasientrommene, finner vi lisser, snorer, skjerf, belte, ledninger, tau og medisiner.

NRK har ikke fått innsyn i hvordan alle pasienter som tar sitt eget liv inne på institusjon dør. I de sakene der vi har fått innsyn, dør flest pasienter av kvelning.

Av de selvmordene som skjedde på institusjoner, har sykehusene og klinikkene brutt loven i nesten halvparten av dem.

Pasient #39: Mann innlagt med forhøyet selvmords­risiko. Forsøkte først å ta sitt eget liv inne på rommet. Økte tilsyn, men fikk etter hvert ta løpeturer ute alene. Forsvant og ble etterlyst av politiet. Pasienten tok sitt eget liv fra eller i en av mange usikrede bygninger på sykehusområdet.

Til tross for at så mange selvmord skjer mens pasientene er skrevet inn, er sikkerheten ved sykehusene sjelden vurdert av fylkes­menn i tilsynssaker. Det gjelder alt fra sikring av bygg til hva som finnes inne på rommene eller i pasientens bagasje når de legges inn, viser NRKs gjennomgang.

Sikkerheten ble ikke vurdert av fylkesmenn i 20 av de 28 sakene der pasienter tok sitt eget liv inne på avdelinger.

Kapittel 2

Får ikke plass

Pasient #116: 18 år gammel kvinne med angst, depresjon, selv­skading og spise­forstyrrelser. Alvorlig selvmords­forsøk bak seg. Ventet på behandling i voksen­psykiatrisk akuttenhet. Fikk time en måned etter fastsatt frist på grunn av lav kapasitet og personal­ressurser. Kvinnen sendte en sms til venner der det sto «ILU». Døde i trafikken samme natt.

Det er ikke på institusjon flest pasienter tar livet av seg. Flest pasienter dør av selvmord under eller rett etter , ofte ved .

Av de 200 selvmordene NRK har gransket, skjedde 117 blant polikliniske pasienter.

Pasient #31: Deprimert kvinne, skrevet ut fra sykehus til DPS. Spesialsykepleier lurte på om det var forsvarlig å skrive ut pasienten uten å ha prøvd permisjon først. Kvinnen ville ikke skrives ut. Ga uttrykk for håpløshet og tanker om døden, og sa hun ikke var i stand til å klare seg i ny leilighet. Tok sitt eget liv etter at hun ble skrevet ut.

Det er ikke sengeplasser til alle som trenger behandling i psykiatrien, og alle psykisk syke skal ikke legges inn heller.

Antallet sengeplasser har gått ned de siste 20 årene. Politikerne har ønsket færre store sykehus og mer behandling nærmere der folk bor. Pasienter skal få raskere behandling og oppfølging hjemme i stedet for å bli lagt inn.

Mange har kritisert endringene i psykiatrien og mener sykehuskuttene er for store. Har effektiviseringen av psykiatrien gått for langt?

Vil legges inn eller ikke skrives ut

Pasient #60: Pasient ringte psykiatrisk syke­pleier og sa hun var redd for å skade seg selv, ba om å bli innlagt. Tidligere selvmords­forsøk. Fikk beskjed om tre måneders ventetid fordi det var fullt. Hadde samtale med behandler, men tok sitt eget liv utendørs samme kveld.

NRKs undersøkelser avdekker at 26 pasienter tydelig uttrykte et ønske om å bli lagt inn eller ba om å ikke skrives ut før de tok sitt eget liv.

Dør i kø

Pasient #45: Kvinne med alvorlig somatisk og psykisk sykdom og rusproblemer. Fastlege mente det hastet med behandling på rus­poliklinikk. Ble avvist fra smerte­klinikk mens hun ventet på behandling. 23 dagers ventetid. Hun tok sitt eget liv ni dager før oppsatt time.

Flere pasienter sto også i kø og ventet på å få behandling da de tok livet sitt. Kunne selv­mordene ha vært forhindret dersom de fikk raskere behandling?

NRK har funnet ut at helsevesenet begikk lovbrudd i 11 av 12 selvmord der pasienten ventet på hjelp.

Disse lovbruddene handler for det meste om at behandlerne ikke kartla godt nok hvor mye det hastet å gi pasientene behandling. Flesteparten av pasientene som tok sitt liv mens de sto i kø for å få behandling, ble vurdert å ha lav eller ingen risiko for selvmord.

Kapittel 3

De verste feilene

Pasient #187: Mann i 30-årene med depresjon, angst og flere selv­mords­forsøk. Fastlegen sluttet og pasient ble overført til distrikts­psykiatrisk senter. Fikk time to måneder senere. I mellom­tiden forsøkte akutteamet å kontakte pasienten, men fikk ikke svar. Pasienten ble funnet død av politiet.

Når det skjer så mange lovbrudd under behandlingen av pasienter som senere begår selvmord, er det naturlig å spørre: Hva må gjøres for å forhindre at så mange kan ta sitt eget liv i psykiatrien?

Kanskje ligger svaret i oversikten over hva slags feil som skjer oftest på statlige sykehus og klinikker. Fire typer lovbrudd utpeker seg.

Dårlige vurderinger

Pasient #32: Pasient ble lagt inn, men vurderingen av selvmords­risiko var for dårlig. Forvakt hadde ikke nok erfaring og konkluderte ikke om risikoen var høy, lav eller moderat. Uklare rutiner om fjerning av gjenstander fra pasienter. Pasient tok sitt eget liv etter få timer på avdelingen.

Det finnes nasjonale retningslinjer for hvordan behandlere skal kartlegge og vurdere hvor stor risiko det er for at en pasient skal begå selv­mord. Men dette er en vanskelig og omdiskutert oppgave blant behandlere. Er det i det hele tatt mulig å forutsi om en psykisk syk pasient kommer til å ta sitt eget liv?

NRKs funn tyder i hvert fall på et forbedringspotensiale.

Av alle lovbruddene handler de fleste om dårlige eller manglende vurderinger av pasientenes selvmordsrisiko.

I 14 av 52 lovbrudd som gjelder selvmordsrisikovurderinger, hadde pasientene blitt vurdert til å ha lav risiko for å ta sitt eget liv.

Dårlig samarbeid – lite oversikt

Pasient #179: Kronisk suicidal kvinne henvist til innleggelse, men distrikts­psykiatrisk senter avslo. Ble henvist videre til ambulant akutteam. Kvinnen ringte for å få hjelp, men behandler i teamet hadde ferie. Pasienten ble ikke fanget opp av andre. Tok sitt eget liv hjemme.

Mange pasienter i psykiatrien er såkalte svingdørspasienter. De legges stadig inn og skrives ut, er ofte syke og må forholde seg til en rekke forskjellige behandlere og institusjoner. Ofte er ikke behandlere, som har eller har hatt samme pasient, gode nok på å utveksle kunnskap med hverandre om pasienten.

Å skape god kontinuitet for pasienter er en utfordring, viser NRKs under­søkelser. Lovbrudd om dette er den nest hyppigste feilen som går igjen.

Lovbruddene viser:

  • Dårlig samarbeid mellom behandlere og institusjoner, uklart hvem som beslutter hva.
  • Hyppige eller brå bytter av behandlere, behandlere på ferie og mangel på vikarer.
  • Hjemkommuner og fastleger som ikke får beskjed om at pasienter skrives ut.
  • Pasienter som mangler behandlings­planer og/eller planer for akutte kriser.
  • Uforsvarlig og uoversiktlig utskrivning av sterke medikamenter til pasienter.

Uklare diagnoser – feil behandling

Pasient #22: Pasient innlagt på tvang. Tidligere selvmords­forsøk. Ble dårligere, men tiltak ikke satt i verk. Ikke godt nok utredet. Hadde ikke behandlings­plan og tre behandlere på kort tid. Dette førte til at pasienten fikk uforsvarlig behandling. Fikk beskjed om utskrivelse og tok sitt eget liv.

Blant de 200 selvmordene NRK har gransket er det også gjentatte feil på utredning av pasientene. Det betyr å stille rett diagnose og dermed gi pasientene bedre, raskere og mer målrettet behandling.

Også feil eller mangler i pasientjournaler utpeker seg.

Dårlig journalføring kan føre til at behandlere ikke finner oppdatert informasjon om pasienten og gir feil behandling.

Kapittel 4

Store forskjeller

behandles rundt om i landet, og vi var nysgjerrige på hvordan dette skjer. Gjør fylkesmenn like vurderinger? Eller varierer terskelen for å påpeke lovbrudd fra sted til sted?

Vi har kartlagt hvordan avgjørelser fordeler seg i hele landet, og finner store forskjeller i andelen lovbrudd i forskjellige fylker. De to fylkene med flest tilsynssaker er Oslo og Hordaland.

Oslo har hele 30 saker, og finner lovbrudd i 60 % av disse.

Gjennomsnittlig er det lovbrudd i 46 % av alle saker.

Hordaland finner lovbrudd i 17 % av sine 23 saker.

Er det virkelig så store forskjeller i psykiatrien i landet vårt?

Kan det være at fylkesmenn vurderer lignende saker på forskjellig måte?

Kapittel 5

Ingen konsekvenser – lite læring

Pasient #19: Kvinne utredet for sterke smerter. Undersøkt ved akutt­mottak før hun ble overført til psykiatrisk avdeling. Ble skrevet ut, men ba om å få bli lagt inn igjen. Sykehuset ville ikke ta imot henne. Ble lagt inn på akutt­psykiatrisk avdeling ved DPS, men stakk av da ansatte var på morgenmøte. Tok sitt eget liv i trafikken.

Hvilke konsekvenser får det – når svikten først har skjedd? Og hvordan lærer institusjoner og enkeltansatte av sine egne feil?

I eksemplet over peker fylkesmannen i tilsynssaken på en rekke lovbrudd: brudd på utredning og diagnose, brudd på selvmords­risikovurderingene, brudd på journalføring, for dårlig sikkerhet ved avdelingen og uforsvarlig utskrivelse av pasienten.

Denne saken får ingen videre oppfølging og gir ingen konsekvenser.

Den avsluttes slik mange tilsynssaker gjør:

« Fylkesmannen forutsetter at helse­foretaket og involvert helse­personell har merket seg vår vurdering og innretter sin virksomhet etter denne i fremtiden »

Denne saken er en av mange der svikten legges på institusjonen som skal sikre forsvarlig behandling, gode rutiner og opplæring. Enkelt­personer blir sjelden felt for behandlingsfeil.

I vår kartlegging fant vi lovbrudd begått av helsepersonell i 9 av 91 saker.

Selv om helsepersonell kan få en advarsel eller miste hvis fylkesmannen mener at de har gjort grove feil, fikk ingen av disse formelle konsekvenser.

Hvilke konsekvenser har lovbruddene fått for institusjonene og klinikkene som har brutt loven?

Vi fant tre selvmord på 18 dager, alle tre pasienter ved samme DPS. Selvmordsrisiko­vurderingen var så dårlig at loven var brutt i alle sakene. Fylkesmannen påla ingen endring etter de to første. Ved siste brudd ble helseforetaket oppfordret til å gjøre en gjennomgang av sitt selvmords­forebyggende arbeid.

I bare 39 av 91 lovbrudd krever fylkesmannen at sykehusene går gjennom sine egne rutiner og rapporterer tilbake hvordan feilene rettes opp innen en gitt frist.

For de resterende 52 sakene blir de alvorlige feilene påpekt og helse­foretakene blir bedt om å lære.

Men disse lovbruddene får ingen videre oppfølging og dermed ingen konsekvenser for institusjonene som hadde ansvar for pasientene som tok sitt eget liv.

Ingen vet hvordan eller om institusjonene sørger for at de samme feilene ved selvmord ikke skjer igjen. Ikke engang tilsynsmyndighetene, som påpeker feilene gang på gang.

Våre viktigste funn:

  • Sykehus og klinikker har brutt loven i nesten halvparten av sakene.
  • 28 selvmord skjedde inne på institusjoner. Mange av disse pasientene tok sitt eget liv inne på eget rom med gjenstander som lisser, snorer, skjerf, belter, ledninger.
  • Mange pasienter fikk for dårlig oppfølging, for mange behandlere, eller avdelinger og behandlere samarbeidet for dårlig.
  • Vurderingen av pasientens selvmords­risiko var så dårlig at lovbrudd ble funnet i 52 av 200 saker.
  • 12 sto i kø for å få plass – i 11 av disse sakene er det funnet lovbrudd. Mange pasienter ville ikke skrives ut eller ønsket innleggelse på institusjoner.
  • Det er store lokale forskjeller i antall saker som vurderes som lovbrudd.
  • Mer enn halvparten av lovbruddene fikk ingen konsekvenser for institusjonene som hadde ansvar for pasientene som tok sitt eget liv.

Disse funnene kan forklare den dystre selvmordsstatistikken i psykiatrien.

Har du behov for å snakke med noen etter å ha lest denne saken?

  • Kirkens SOS hjelpetelefon: 22 40 00 40
  • Mental helses hjelpetelefon: 116 123