– Det er ikke godt nok, og grunnen til at det ikke er godt nok er at virksomheten ikke tar tak i det, sier Jan Fredrik Andresen om sykehusenes gjentatte feil og lovbrudd.
– Tilsynsrapportene vi legger fram for sykehusene inneholder mye informasjon om hvordan de kan forbedre seg, sier han.
NRK har gransket 200 selvmord i årene 2014 til 2016, hvor psykisk syke har tatt sitt eget liv under eller rett etter behandling. I nesten av halvparten av sakene brøt sykehusene og institusjonene helselovene. Det vil si at behandlingen pasientene fikk før de begikk selvmord, ikke var god nok.
– Ansvaret er godt beskrevet i lovverket: det er sykehusene som er ansvarlig for at tjenesten som pasientene møter, er trygge til enhver tid, sier Andresen.
Dermed retter han kraftig skyts mot sykehusene som fortsetter å gjøre samme feil i behandlingen av pasienter i psykisk helsevern. Feilene skjer til tross for at både Statens helsetilsyn og Fylkesmennene, som tilsynsmyndighet, gang på gang påpeker feil i behandlingen av psykisk syke.
Det er sykehuset og ledelsen som har ansvaret for at pasientene får trygg og god behandling, sier direktør i Statens helsetilsyn, Jan Fredrik Andersen.
Foto: Svein Ommundsen / NRK– Vi benytter mange anledninger til å påpeke at sykehusene repeterer feil, og det er skuffende, sier Andresen om at feilene gjentar seg.
Han sier sykehusene må ta inn over seg at de gjør samme feil gang etter gang.
Gjentatte feil
NRKs gransking viser at samme feil blir gjentatt ved samme institusjoner.
Disse feilene går igjen:
- For dårlig kartlegging og vurdering av risikoen for at pasienten vil komme til å begå selvmord
- For dårlig utredning og diagnose av pasienten
- For dårlig journalføring
- For dårlig samarbeid mellom behandlere og institusjoner
– Jeg forventer at en administrerende direktør har kvalitetsdimensjonen oppe på sitt bord hver dag, og ikke bare er interessert i økonomi, men også spør: Hvordan står det til ute i den tjenesten jeg er ansvarlig for?, sier Andresen.
Han forventer også at styrene ikke bare er opptatt av budsjett, men også kvaliteten og sikkerheten i tjenestene.
Les: Selvmord i psykiatrien: 200 saker – bryter loven annenhver gang
Les: Vestre Viken: gjorde samme feil syv ganger på tre år
Ikke tilsynsmyndighetene det er noe feil med
– Jeg tror vi i Norge har et godt, profesjonelt og oppdatert tilsynsregime. Jeg tror ikke det er tilsynsmyndighetene som må være i fokus, men det er virksomhetenes evne og vilje til forbedring som må ses på, sier Andresen.
Han sier det er sykehusene som er ansvarlig for at tjenestene til enhver tid er trygge og gode, det vil si forsvarlige.
Pasienter med selvmordsrisiko er noe av det vanskeligste helsepersonell jobber med. Da må sykehusene sørge for at det er personell man kan samarbeide med, at det er verktøy og at kartleggingsverktøy er kjent og tilgjengelig.
– Vi er ansvarlig for å bringe tilsynserfaringer tilbake til virksomhetene slik at de kan lære og gjøre tjenesten trygge og gode for pasienten. Vi må aldri glemme at det er sykehusene som til enhver tid er ansvarlig for behandlingen, sier Andresen.
Andersen mener at sykehusene ikke er flinke nok til å ta Helsetilsynets tilsynsrapporter med i det videre arbeidet med å lære av feil.
Hvorfor de samme feilene skjer igjen og igjen på sykehusene, kan ikke Andresen svare på. Han sier de har stilt samme spørsmål til sykehusene.
Behandlingen mangler kvalitet
– NRKs funn viser at det mangler kvalitet i de kjerneoppgavene som psykisk helsevern skal ivareta overfor hele denne pasientgruppen, sier Fredrik Walby, forsker ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning – og forebygging.
Han er en av Norges fremste forskere på forebygging av selvmord, og jobber for at vi her i aldnet skal ha et register der alle selvmord i psykisk helsevern rapporteres. Hadde vi det det, kunne vi over tid fått mer kunnskap om omstendighetene rundt de mange selvmordene.
Granskingen NRK nå har gjort med 200 selvmord, har ingen gjort tidligere.
– Vi har hatt en stor opptrapping av psykisk helsevern, det har vært fokus på volum og tilgjengelighet. Men selve innholdet, altså kjernevirksomheten til psykisk helsevern, har det vært mye mindre fokus på, sier Walby.
Han mener det forklarer hvorfor det gjøres feil gjentatte ganger på sykehusene.
– Jeg tror det er mangel på systematisk faglig fokus i tjenestene hvor drift og lokalisering har blitt mer viktig enn innhold, sier Walby.
