Fem personer tok livet sitt på tre måneder – kommunen brøt loven

– Dette er en pasientgruppe som sjeldent står opp for seg selv. De er sårbare og maktesløse, sier assisterende fylkeslege hos statsforvalteren i Troms og Finnmark, Bjørn Øygard.

Statsforvalteren ser svært alvorlig på lovbruddene som ble avdekket under deres tilsyn hos Tromsø kommune.

I tilsynsrapporten kommer det fram at kommunen har brutt helse- og omsorgstjenesteloven på flere punkter.

Rapporten konkluderer med at de har vært for dårlig til å kartlegge og følge opp personer med selvmordsrisiko.

– Vi snakker her om en gruppe som kanskje ikke har så mye struktur i sitt eget liv. Da er det desto viktigere at behandlingstilbudet er strukturert, holder fast i disse brukerne og følger de opp over tid, sier Øygard.

Ikke fulgt egne rutiner

Tilsynet ble gjort på Lanterna oppfølgingstjeneste i fjor høst, etter at det i 2019 kom inn flere bekymringsmeldinger.

I løpet av tre måneder i 2019 tok fem personer tilknyttet enhet for psykisk helse og rus sitt eget liv. To selvmordsforsøk ble avverget.

Øygard trekker frem at en del av rutinene på enheten var dårlige og avleggs. Det var heller ikke alltid at disse ble fulgt.

– Det tyder på at de tilsatte kanskje ikke har hatt tilstrekkelige opplæring eller kunnskaper, og det er noe vi ser svært alvorlig på, sier han.

Kommunen ser alvorlig på saken

I etterkant av tilsynet ba Statsforvalteren kommunen om å lage en plan for hvordan lovbruddet kunne rettes. Frist for tilbakemelding var i desember 2021.

Denne fristen ble ikke overholdt av kommunen. Etter en purring fra Statsforvalteren har kommunen nå kommet med forslag til forbedring.

– Det er jo selvfølgelig alvorlig at kommunen ikke hadde alle nødvendige rutiner på plass. Det er noe som vi har tatt på største alvor, og som vi nå har innarbeidet i planen for forbedringsarbeid, sier leder for Helse og velferdsutvalget, Gunhild Johansen.

Hun mener det er vanskelig å peke på en spesifikk årsak for hvorfor rutinene ikke var på plass, men poengterer at de nå har tatt grep.

– Det er mulig at vi ikke har sett at det var et behov, men det gjør vi nå. I de nye rutinene er selvmordsrisiko et av elementene som skal behandles.

Skal sikre kvalitet og fagutvikling

Kommunens ansatte skal nå spørre brukerne om de har hatt planer om å begå selvmord på alle møter.

– Og dersom det vurderes til at noen er i faresonen, så skal det lages et opplegg for selvmordsforebygging, sier Johansen.

Enheten for psykisk helse og rus har nå satt i gang et arbeid med systematisering og sikring av kvalitet og fagutvikling på avdelingen.

Dette arbeidet skal ifølge kommunen være gjennomført i løpet av høsten 2022.

– Vi skal også lage kvalitetspakker med feller journalmapper for behandlingsplan, sier Johansen.

Skal følge opp saken

Statsforvalteren er klar på at de vil følge kommunens forbedringsarbeid tett.

– Den viktigste delen av tilsynet foregår i den fasen vi er i nå, etter at vi har påpekt lovbrudd. Da er det viktig å følge opp at lovbruddet blir lukket, sier Øygard.

Statsforvalterens saksbehandlere går nå grundig gjennom de nye planene til kommunen. Øygard utelukker ikke at de vil be om flere opplysninger i saken.

– Det kan også være at vi holder fast i saken en runde til og påser at det de sier de har tenkt å gjøre faktisk blir gjort, sier han.