Selvmord i psykiatrien: Gjorde samme feil syv ganger på tre år

Psykiatriske institusjoner i Vestre Viken brøt helseloven syv ganger med samme feil på tre år etter at pasienter tok sitt eget liv under deres omsorg.

Veth

I årene 2014 til 2016 ble Vestre Viken gått etter i sømmene 19 ganger av tilsynsmyndighetene, etter at pasienter hadde tatt sitt eget liv under eller rett etter behandling. I over halvparten av sakene, brøt Vestre Viken helseloven.

Foto: Inger Kristine Lee / NRK

NRK har gransket 200 selvmord i årene 2014–2016 hvor pasienter har tatt livet sitt under eller rett etter behandling i psykisk helsevern. I halvparten av de 200 sakene brøt institusjonene forsvarlighetskravet i helseloven. Det vil si at de gjorde en alvorlig feil i behandlingen av pasienten.

Vestre Viken er det helseforetaket som peker seg ut i NRKs gransking.

– Kunne selvmord vært unngått?
– På kort sikt ja, på lang sikt vet ikke.
– Hvem sitt ansvar er det?
– Vi kan ikke løpe fra at vi har ansvaret for pasientene vi har til behandling

Torgeir Vethe er fagsjef ved Klinikk for psykisk helse og rus i Vestre Viken. Han har det medisinskfaglige ansvaret i klinikken. De har rundt 480.000 innbyggere i sitt område. Årlig begår mellom 15 og 20 paisenter som er i behandling, eller nylig har vært det, selvmord.

Veth4

En bunke med tilsynsrapporter fra årene 2014 til 2016 hvor psykiatriske institusjoner i Vestre Viken brøt helseloven etter at en pasient tok livet sitt under deres omsorg.

Foto: Inger Kristine Lee / NRK

I årene 2014 til 2016 var det 19 selvmord som ble gransket av tilsynsmyndighetene. I 10 av sakene, altså over halvparten, ble konklusjonen at pasienten som tok sitt eget liv, ikke hadde fått forsvarlig hjelp.

I syv av bruddene var det samme feil som ble gjort gang etter gang.

Mellom 2014 0g 2016 hadde Vestre VIken 19 tilsynssaker om selvmord, 10 konkluderte med lovbrudd.

Det var 19 tilsynssaker mot Vestre Viken etter at pasienter hadde tatt selvmord. I over halvparten av saken brøt Vestre Viken loven.

Det var for dårlig kartlegging og vurdering av risikoen for om pasienten kommer til å ta sitt eget liv. Hvordan dette skal gjøres står i Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebygging

Les: Selvmord i psykisk helsevern: 200 saker- bryter loven annenhver gang

– Jeg ser at vi ved å handle annerledes kunne redusert risikoen og på kort sikt mulig påvirket utfallet. I noen saker har vi definitivt gjort feil, sier Vethe når NRK legger fram tallene.

– Har dere lært når dere har gjort samme feilen flere ganger?

– Ingen pasienter og saker er helt like. Jeg mener vi lærer av alle saker vi går gjennom. Det er forbedringer, som vi må gjøre, på gruppenivå, sier Vethe.

NRKs gransking viser at det ble gjort feil ved flere institusjoner: Blakstad psykiatriske sykehus, Drammen DPS, Lier Psykiatriske sykehus og Asker DPS.

Men hvordan kan en behandler ved Drammen DPS lære av feilene som en behandler ved Blakstad psykiatriske sykehus har gjort?

– Det er ikke slik at alle hendelser på klinikken blir formidlet i detalj i hele psykisk helse og rus i Vestre Viken, sier Vethe.

De har ikke en praksis hvor de informerer andre behandlere på andre institusjoner i samme helseforetak med en gang det har skjedd en feil og de ser forbedringspotensialet, bekrefter Vethe.

– Å gjøre gode selvmordsrisikovurderinger og sørge for god dokumentasjon, er noe alle får kontinuerlig opplæring via forskjellige vinklinger. Jeg tror alle behandlere vet hvor de sårbare punktene er, sier Vethe.

Men likevel ble det brudd igjen og igjen på samme feil i Vestre Viken i årene 2014 til 2016.

bygg

I Wergelands gate 10 i Drammen sitter foretaksledelsen for Vestre Viken.

Foto: Ellen Omland / NRK

Læring

En gang i måneden har klinikken psykisk «Læring på tvers» i klinikkens kvalitetsutvalg. Der sitter avdelingssjefer, klinikkledelsen, tillitsvalgt, verneombud og brukerrepresentanter.

Så er det opp til hver enkelt å spre det ut til sine avdelinger.

Fire ganger i året er det fagdager hvor det undervises i problemstillinger knyttet til selvmordsproblematikk. Noen ganger blir tilsynsrapporter tatt opp her.

Veth2

– I noen saker har vi definitivt gjort feil, sier Torgeir Vethe, fagsjef for Klinikk for psykisk helse og rus i Vestre Viken.

Foto: Inger Kristine Lee / NRK

Men er det systematisk læring i Vestre viken på feilene som er påpekt fra tilsynsmyndighetene? Hvordan kan en behandler på Blakstad sykehus lære av feilen som en behandler på Drammen DPS har gjort?

– Gjennom de kanalene som jeg har nevnt vil behandler på Blakstad kunne lære av det. Men det er ikke slik at alle hendelser på klinikken blir formidlet i detalj i hele psykisk helse og rus i Vestre Viken, innrømmer Vethe.

Han sier at alle som var involvert i tilsynssaken går grundig igjennom den konkrete saken. De har prosedyrer på klinikknivå for selvmordsrisikokartlegging og – vurdering. Dette er alle behandlere godt kjent med.

Uansett hvor godt de gjør det, kan ikke antall selvmord reduseres til null, mener Vethe.

– Kunne noen selvmord vært unngått hvis de ikke hadde gjort feilene?

– Det er et hypotetisk spørsmål, sier Vethe.

veth3
Foto: Inger Kristine Lee / NRK

NRKs gransking av selvmord i psykisk helsevern viser at det har blitt begått gjentatte lovbrudd med samme feil over hele landet – uten at det er en systematisk læring på tvers av institusjonene. Heller ikke innad i helseforetaket ser det ut til at de lærer av feilene som er gjort i andre institusjoner.

Torgeir Vethe sier det er alvorlig. Samtidig er han klar på at selvmord kan skje selv om man gjør alt riktig.

––Behandlere ikke må tenke at hvis det skjer et selvmord, så er det uansett hva de har gjort, et tegn på de ikke har gitt god nok behandling.