Pasient fekk tidobbel dose med insulin

Det var i februar at pasienten med demens fekk altfor mykje medisin av ein helsefagarbeidar, som hadde misforstått doseringa. Pasienten bemerka at dosen var høg, og då kontrollerte heimesjukepleiaren medisinen. Den høge dosen kunne ha vore dødeleg.

Fylkeslegen seier at både kommunen og pleiaren har brote lova. No må kommunen lage ein plan som sikrar trygg utdeling av medisin, seier assisterande fylkeslege Cato Innerdal.

– Dette er ei viktig problemstilling som kommunar flest må ta innover seg. Særleg når ein går inn i sommar og ferietid med mange vikarar og ufaglærte, meiner Innerdal.

Han seier det er viktig at både dei som jobbar på institusjonar og i heimetenestene har naudsynt kompetanse i å dele ut legemidlar. Etter lova treng det ikkje vere sjukepleiarar som gir medisin, men det stillast krav til opplæring.

Manglar sjukepleiarar

Kristiansund kommune fekk ein alvorleg vekkar etter episoden. Kommunalsjef Siv Iren Andersson seier at kommunen innførte tiltak umiddelbart etterpå.

– Vi har systematisk sett legemiddelhandtering på dagsorden i heile heimesjukepleia og kommunen. Kvar morgon og kvar ettermiddag, seier Andersson. Dei målar også resultat.

Det er stadig fleire som jobbar i helsetenesta utan sjukepleiarutdanning.

– Det er dei færraste som er sjukepleiarar og vi er på jakt etter fleire. Når sjukepleiarar ikkje er tilgjengeleg så pålegg det oss eit ekstra stort ansvar å sørge for naudsynt opplæring, seier Andersson.

I sommar leiger dei inn sjukepleiarar frå vikarbyrå for å unngå at det skal bli uforsvarleg.

Pårørande varslar

Pasientombodet er ikkje ukjend med slike historier som pasienten frå Kristiansund opplevde. Med jamne mellomrom får dei inn meldingar om feilmedisinering. Pasientombod Runar Finvåg seier det ofte er pårørande som varslar om feilen.

– Vi får tilbakemeldingar frå pasientar og pårørande om at dei oppdagar feil som blir gjort. Dette må handterast i kommunane på ein betre måte enn det blir gjort i dag, seier Finvåg.