Petroleumstilsynets rapport beskriver i alt 13 avvik fra regelverket, skriver Romsdals Budstikke.
– De vesentlige bakenforliggende årsakene til hendelsen er utilstrekkelig grundighet og systematikk i risikovurderingene til Skanska og at internkontrollen ikke har avdekket manglene, konkluderer Petroleumstilsynets granskere Hans K. Anvik og Bryn A. Kalberg.
Ulykken skjedde tirsdag 28. juni like før klokka 19.00. Tre mann arbeidet med å injisere sement ned i borehull i sålen i en av de to fjellhallene (kavernene) ved Ormen Lange-anlegget på Nyhamna. Sementen ble presset ned i borehullene under stort trykk (60-70 bar).
Under utskruing av injeksjonsrøret løsnet pakkeren som ble presset ut av borehullet med stor kraft. Den øvre del av røret med håndtak traff en av arbeidstakerne i halsregionen og påførte ham så store skader at han døde samme kveld, går det fram av ulykkesbeskrivelsen i granskingsrapporten.
Granskingen har avdekket at sementinjeksjon ikke var vurdert å være en risikofylt arbeidsoppgave.
Granskingen avdekket også at det hadde vært to hendelser til på Nyhamna hvor injeksjonspakkere hadde blitt presset ut av borehullet med stor kraft. Ingen av hendelsene ble rapportert og registrert, går det fram av granskingsrapporten til Petroleumstilsynet.
Mangelfull kunnskap hos Skanska om utstyret som ble brukt blir også påpekt i rapporten. Skanska har fått pålegg om å bedre sikkerhetsrutinene sine på en rekke områder.
Byggherren Hydro slipper pålegg, men blir anbefalt å vurdere effekten av de tiltak selskapet har iverksatt på Nyhamna for ivareta sin plikt til oppfølging.