Gravid kvinne døde – fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Fylkesmannen har konkludert med at en gravid kvinne som døde uventet på Sykehuset Namsos ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Sykehuset Namsos

GRAVID KVINNE DØDE: Det var i 21. mars i år at en kvinne og hennes ufødte barn døde uventet på Sykehuset Namsos. Fylkesmannen mener sykehuset ikke ga forsvarlig helsehjelp.

Foto: TARIQ ALISUBH / NRK

Fylkesmannen i Trøndelag fikk i oppdrag av Helsetilsynet å se nærmere på hendelsen ved Sykehuset Namsos, der en gravid kvinne i 20-årene døde uventet i mars.

Nå konkluderer Fylkesmannen i en rapport at kvinnen ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Ga ikke forventet helsehjelp

– Sykehuset har brutt forsvarlighetskravet i spesialhelsetjenesteloven, som betyr at den helsehjelpen som ble gitt til henne ikke er i tråd med det som forventes etter ferske helselovgivninger.

Det sier fylkeslege i Trøndelag, Jan Vaage, til NRK.

– Hvilke konsekvenser vil dette få for sykehuset?

– Fylkesmannens tilsyn til helsetjenesten er rettet inn mot kvalitetsforbedring og det å få til pasientsikkerhet. Det er ingen form for straffereaksjon som Fylkesmannen tildeler, sier Vaage.

– Må aldri skje igjen

Fylkesmannen krever at sykehuset redegjør innen 10. september hvilke tiltak de gjør for å unngå at dette skjer igjen.

– Vi nå bedt om at sykehuset må rapportere tilbake til oss om hvilke kvalitetsforbedringstiltak som er gjennomført eller er planlagt å gjennomføres etter dette. Det viktigste for oss nå er å bidra til at dette ikke skjer igjen.

FYLKESLEGE: Jan Vaage

FYLKESLEGE: Jan Vaage mener mageoperasjonen, som kvinnen har gjennomført tidligere, har komplikasjoner som Sykehuset Namsos burde ha tenkt på.

Foto: Leif Arne Holme

I tiden etter dødsfallet har det blitt kjent at kvinnen, som var i uke 21 av svangerskapet, kontaktet helsevesenet ni ganger før hun ble innlagt.

Etter flere prøver ble smertene antatt å være i forbindelse med forstoppelse.

Kvinnen operert tidligere

– Dette er en kvinne som har vært gjennom en operasjon tidligere, og kan ha inneklemming av tarm som en mulig bivirkning eller risiko, sier Vaage.

– Vi forventer særlig av et sykehus som gjennomfører mange slike operasjoner, som Namsos, at de skulle ha greid å undersøke om det kunne ha vært dette, men det klarte de ikke. Da de oppdaget det som faktisk hadde skjedd, så var det for sent og både kvinnen og barnet døde.

Fylkeslegen ønsker ikke å uttale seg direkte om dødsårsaken til kvinnen.

– De opererte henne for sent, så et stykke av tarmen var ødelagt, og konsekvensene av det ble for store til at de klarte å berge henne.

Kunne ha reddet kvinnen

I en pressemelding fra Helse Nord-Trøndelag skriver fagsjef Paul Georg Skogen at riktig behandling kunne ha reddet kvinnen og barnets liv.

– I forbindelse med flere undersøkelser av kvinnen mens hun var innlagt, burde vi ha oppdaget hva som feilte pasienten og sørget for å gjennomføre nødvendig undersøkelse og operasjon som ville ha reddet kvinnen og barnets liv.

Skogen og klinikkleder Hallvard Græslie er enige med Fylkesmannen.

– Vi er enig i konklusjonen og er innforstått med at vi ikke håndterte situasjonen godt nok. Det beklager vi på det sterkeste og har iverksatt titak for at slike hendelser ikke skal skje igjen.

Vil møte pårørende

Fylkeslegen er tydelig på at mageoperasjonen, som kvinnen har gjennomført tidligere, har komplikasjoner som Sykehuset Namsos burde ha tenkt på.

Fylkesmannen har også konkludert med at ansvarlig kirurgisk overlege også har brutt forsvarlighetskravet.

– Vi har full forståelse for at pårørende opplever situasjonen som særs krevende. Vi vil etter beste evne følge dem opp og kommer til å be om et nytt møte med de nærmeste pårørende rett etter sommerferien, slik at vi i fellesskap får gått gjennom tilsynsrapporten og hendelsesanalysen, skriver Skogen og Græslie.