Hilde varslet da hun så hvilken undersøkelse røntgengiganten hadde valgt

Hun tenkte seg godt om. Den nye fastlegen i Lillesand hadde hørt om liknende historier før.

Overdiagnostikk og sløsing med verdifulle helseressurser var noe mange snakket om, men som hun ikke hadde sett i praksis.

LIS1-legen Hilde Lied, som på dette tidspunktet var 27 år, følte et ansvar for å si ifra.

En av pasientene hennes, en eldre kvinne, hadde kommet til henne på Agderklinikken med vondt i lysken. Lied mistenkte lyskebrokk, men ville vite mer.

Hun sendte en henvisning til røntgeninstituttet Evidia, og ba om en ultralyd av kvinnens lyske.

Men Evidia tok ikke ultralyd. I stedet valgte røntgeninstituttet å ta en CT-undersøkelse.

LIS1-legen ble oppgitt.

Med en CT-undersøkelse stod den over 80 år gamle pasienten i fare for å bli pådyttet en rekke nye diagnoser, ny usikkerhet og tilstander som ikke burde behandles sent i livet.

Og det var akkurat dette som skjedde.

Undersøkelsen avdekket ikke bare lyskebrokk, men også forkalkninger i hovedpulsåren, stein i galleblæren og utposning i tarmen.

– En brokk vil ikke nødvendigvis være synlig på en CT, og en slik undersøkelse kan gjøre at du oppdager mye annet som du ikke burde vite. Pasienten burde ha blitt informert om de potensielle helsemessige konsekvensene av en slik undersøkelse, sier Lied til NRK.

Varslingsbrevet

Med to andre ferske eksempler friskt i minne, bestemte fastlegen seg for å varsle.

Nylig hadde hun sendt en ung kvinne til Evidia for å ta røntgen med mistanke om håndleddsbrudd.

Da røntgenundersøkelsen ikke viste brudd, tok Evidia på eget initiativ en CT-undersøkelse i tillegg, som heller ikke viste brudd.

– Jeg hadde ikke bedt om dette. Ingen andre leger hadde undersøkt henne. Jeg så ingen grunn til å ta CT av en ung jente som allerede har tatt en røntgenundersøkelse, sier Lied.

En CT-undersøkelse har en strålebelastning som er mellom 20 og 30 ganger større enn en vanlig røntgenundersøkelse.

Senere kom en pasient til fastlege Lied med symptomer på lungebetennelse. Lied ba om et røntgenbilde av brystet, men var tydelig på at Evidia denne gangen ikke skulle endre undersøkelsesmetode.

Etter undersøkelsen fikk hun beskjed fra Evidia om at de anbefalte en CT-undersøkelse i tillegg.

– Jeg ba om en røntgen, og ikke en screening av lungekreft. Hadde dette skjedd på et sykehus, skulle legen ha hatt en ganske god begrunnelse for at en slik endring skulle blitt godtatt, sier Lied i dag.

I et brev til fylkeslegen i Agder, skrev Lied:

«Praksisen som undertegnede har vitnet ved Aleris kan føre til overbehandling og overdiagnostikk, økt unødvendig stråling og unødvendig høye kostnader for samfunnet».

Tilbake fikk den unge legen et brev om at bekymringsmeldingen var mottatt. Så hørte hun ikke noe mer. Men saken skulle vise seg å bli langt større hun kunne ane.

I kulissene var Statsforvalteren i Agder i gang med å hente inn flere henvisninger og bildeundersøkelser fra Evidia.

Avvist av Unilabs – tatt inn hos Evidia

Det var Aase Aamland, på dette tidspunktet assisterende fylkeslege i Agder, som tok imot varselet om overbehandling fra den ferske fastlegen vinteren 2020.

Hun kunne valgt å takke for tipset og la saken ligge. I stedet ville hun finne ut hva Evidia gjorde med henvisningene de fikk fra fastlegene i distriktet.

Aamland samlet inn 277 henvisninger til bildeundersøkelser hos Evidia, og fant ni nye eksempler på overdiagnostikk.

Et av eksemplene var en pasient som kom til fastlegen med periodevise smerter i brystet. Fastlegen sendte henvisning til både Unilabs og Evidia.

Fastlegen fikk nei fra Unilabs, som ikke så noen grunn til å utsette pasienten for en strålebelastende undersøkelse uten mer informasjon.

Men hos Evidia fikk pasienten en CT-undersøkelse av brystet. Et brudd på forsvarlighetskravet, konkluderte Aamland hos Statsforvalteren i Agder.

Statsforvalteren pekte totalt ut tolv tilfeller som de mente ikke var i tråd med god praksis. Seks av sakene var et brudd på forsvarlighetskravet, mente tilsynet.

«Dette er eksempler på uønsket medisinsk overaktivitet», skrev Statsforvalteren i sin vurdering.

Samtidig pekte tilsynet at antallet modalitetsendringer totalt sett ikke var urovekkende høy, slik varsler Hilde Lied var bekymret for.

Først da NRK tok kontakt fikk Hilde Lied vite at bekymringsmeldingen hennes hadde ledet til en større gjennomgang av saker knyttet til overbehandling.

– Jeg håper saken kan stå som et eksempel. Sakene jeg meldte inn viste seg å avdekke ulovlig og uetisk praksis, sier Lied og fortsetter:

– Hvis flere oppmuntres til å si ifra når de opplever tilfeller av overdiagnostikk eller overbehandling, og at varslerne blir tatt på alvor, kan det få stor betydning i både privat og offentlig helsesektor.

Skjerpet rutinene

Som en konsekvens av tilsynet, bestemte Evidia seg for å gjennomgå egne rutiner.

Radiologene skulle gi bedre informasjon til henvisende lege dersom de bestemte seg for å endre undersøkelsesmetode fra for eksempel ultralyd til CT.

I tillegg meldte Evidia til Statsforvalteren at de med «jevne mellomrom» ville kontrollere rutiner for prioritering og berettigelse av undersøkelser, og at avvik skulle bli tatt opp hos ledelsen og andre fora.

Statsforvalteren noterte seg at Evidia ikke ga konkrete svar på hvordan de ville følge opp den nye kursen i praksis, men avsluttet «etter en helhetsvurdering» likevel tilsynet med røntgengiganten.

I en e-post til NRK skriver Evidias administrerende direktør Arvid Austgulen at han ikke ser behov for å kommentere brevet fra Statsforvalteren fra tre år tilbake i mediene.

Få tilsyn rettet mot overbehandling

NRK har kartlagt samtlige tilsynssaker mot private røntgeninstitutt de siste fem årene. De aller fleste sakene handler om manglende behandling – kun én handler om overbehandling.

Heller ikke i det offentlige helsevesenet har tilsynssaker knyttet til for mye behandling og diagnostikk vært et tilbakevendende tema.

NRK har tatt kontakt med alle statsforvaltere med spørsmål om tilsynssaker hvor overbehandling og overdiagnostikk har stått sentralt.

• Noen svarer at de ikke har hatt noen tilsynssaker knyttet til overbehandling eller overdiagnostikk, slik som Statsforvalterene i Nordland og Vestland.
• Andre svarer at de ikke kategoriserer tilsynssaker etter under- eller overbehandling, og at det derfor ikke finnes noen oversikt.

Fylkeslege Karin Müller Mikaelsen i Møre og Romsdal forteller at hun synes overbehandling er et viktig tema, men finner kun én tilsynssak fra 2013.

– Det er ytterst sjelden at pasienter eller brukere av tjenester påpeker overbehandling og overdiagnostikk. Vi får heller ikke ofte klager fra helsetjenesten selv på at andre aktører har drevet med denne typen praksis, sier Mikaelsen.

Statens helsetilsyn skriver til NRK at de generelt ikke har behandlet mange slike saker.

– En utfordring ved overdiagnostikk og overbehandling, er at det skal ganske mye til før det blir uforsvarlig. Når kan vi si at noen har fått for mye helsehjelp, spør Toril Sagen, fungerende avdelingsdirektør i Helsetilsynet.

Sagen mener tilsyn ikke nødvendigvis er det beste virkemiddelet i kampen mot overbehandling. Samtidig mener hun at tilsynssaken mot Evidia i Agder er et eksempel på et godt stykke arbeid av Statsforvalteren.

– Vi er glade for at tilsyn på denne måten kan bidra til å bedre pasientsikkerheten og kvaliteten på behandlingen. Dette er helt i tråd med formålet med tilsyn, sier Sagen.

Private aktører er størst på undersøkelser av «lav verdi»

Nylig skrev NRK en artikkel om de unødvendige undersøkelsene. Nordmenn er storforbrukere av bildediagnostikk, og statens utgifter til CT og MR har økt 45 prosent de siste ti årene.

Samtidig peker forskere både i Norge og internasjonalt på at svært mange av de mest populære undersøkelsene har lite å si for pasientens behandling videre.

Av offentlig finansierte bildeundersøkelser av pasienter som ikke ligger på sykehus, er det private aktører som tar flest den typen undersøkelser som forskerne kategoriserer som «lavverdi-undersøkelser».

Det viser ferske tall fra Helseatlas:

• Et eksempel er at åtte av ti MR-bilder av kne blir tatt av private aktører. Forskere fra NTNU anslår at en stor overvekt av disse undersøkelsene er unødvendige.
• Det samme gjelder MR av skulder, der åtte av ti undersøkelser gjøres hos private aktører.

Hos Helse Vest, en av de private aktørenes største kunder, pågår det i disse dager et arbeid med å kartlege unødvendig bildediagnostikk – som et ledd i å kutte helsekøene.

Assisterende fagdirektør Panchakulasingam Kandiah i Helse Vest, mener de private aktørene er drivere til overbehandling og overdiagnostikk.

– Det er veldig sjelden at disse klinikkene sender uberettigede henvisninger i retur, sier Kandiah.

Han mener det offentliges samarbeid med de private aktørene kunne fungert bedre.

– Ut ifra tallene, bærer ikke samarbeidet frukter. Ansvaret til private aktører er veldig diffust, og kontraktene er tillitsbaserte. Vi burde kanskje hatt enda tettere dialog og samarbeid, sier Kandiah.

Reagerer på kritikk mot private

Evidia er én av to store private, kommersielle aktører som tar røntgenbilder på vegne av det offentlige. Administrerende direktør Arvid Austgulen mener det er feil at private aktører er en driver for overdiagnostikk og overbehandling.

– Å antyde at det er kommersielle interesser som en medisiner har i tankene når radiologisk modalitet skal velges for utredning av en pasients medisinske problemstilling, er uforståelig, skriver Austgulen i e-post til NRK.

Evidia-direktøren understreker at Evidia følger de offisielle «Gjør kloke valg»-anbefalingene fra Legeforeningen og Norsk Radiologisk Forening.

Målet med kampanjen er å redusere undersøkelser og behandling som pasienter ikke har nytte av eller kan ta skade av. Konkurrenten Unilabs har også sluttet seg til kampanjen.

Austgulen skriver at Evidia setter opp pasienter til undersøkelse etter henvisning fra fastlege eller andre med henvisningsrett. Valg av undersøkelsesmetode skjer på bakgrunn av opplysninger gitt i henvisningen.

Men radiologen kan også endre metode dersom vedkommende mener en annen type undersøkelse egner seg bedre.

Når radiologene mener det ikke er god nok medisinsk grunn for en radiologisk undersøkelse, kan Evidia avvise henvisningen og sende den tilbake.

– Evidia har alltid avvist undersøkelser som ikke er indisert på grunn av manglende kliniske opplysninger, skriver Austgulen.

Riksrevisjonen advarte

Det er imidlertid ikke første gangen pekefingeren har blitt rettet mot private aktører i spørsmålet om overbehandling og overdiagnostikk.

I 2017 fant Riksrevisjonen at de private klinikkene var mindre strenge da de vurderte henvisninger. I tillegg innhentet de mindre informasjon, og de gjennomførte flere undersøkelser som ikke var medisinsk nødvendige enn de gjorde på offentlige sykehus.

Daværende riksrevisor Per-Kristian Foss ba de regionale helseforetakene, slik som Helse Vest og Helse Sør-Øst, om å følge opp bruken at bruken av private tjenester var nødvendige.

Til Dagens Medisin svarte Helse Sør-Øst at de regionale helseforetakene ikke har tilsynsmyndighet, og at det ikke finnes klare retningslinjer på hva som skal undersøkes og ikke.