«De sier han er død. Hvordan er det mulig?»

– Jeg klarte ikke å si noe. Tenkte bare at det ikke kunne gå an. Et hjerte som ikke slår?! Det var jo puls tidligere, og så slår plutselig ikke hjertet?

Thelma Martinsen hørte ordene. De traff som en knyttneve. Den lille gutten som hadde vært så aktiv i mammas mage, som den kommende storebroren hadde snakket til gjennom magen bare noen timer tidligere og sagt at måtte komme ut, var ikke mer.

– Jeg skjønte jo at de sa at han var død, men det var helt uvirkelig, helt fjernt. Jeg ringte mannen min: «De sier han er død, de sier han er død. Du må komme,» forteller Thelma Martinsen (33).

Stemmen brister.

Det er gått ett år.

Den høye pulsen

Thelma hadde vært innlagt på Sørlandet Sykehus i en uke med kraftige ryggsmerter. Hennes tredje svangerskap gikk mot slutten, alt lå klart til den lille gutten hjemme på Flekkerøya i Kristiansand.

Kalenderen viste fredag 23. mai 2014. Det var elleve dager til termin. En jordmor kom inn til Thelma klokken 14 for å ta en rutinemessig sjekk.

– Hun skulle måle fosterlyden. Hun kommenterte at den var høy og nevnte 180 i puls. Jeg syntes det var veldig rart, for selv om barnet ofte hadde vært veldig aktiv, var han veldig rolig da. Jeg spurte om de kunne ta en CTG ((cardiotokografi, som tester hjerteslagene til barnet, journ.anm.) og fikk da til svar at det var veldig travelt den dagen, så de fikk ikke gjort det akkurat da. Men jordmoren skulle gi beskjed om at de skulle gjøre det senere, forteller Thelma.

Hun husker følelsen av hvordan det stakk i henne. Hun var ikke bekymret, men klarte ikke å glemme den høye pulsen som var nevnt. Så høy puls hadde ikke den lille gutten i magen hatt før.

Timene gikk. Klokken ble 19.30 før en annen jordmor kom for å sjekke fosterlyden på nytt.

– Hun fant ikke pulsen med en gang. Det hadde ikke vært noe problem før. Da kjente jeg at magen var helt myk, sier Thelma.

Hun grep mobiltelefonen og sendte ektemannen Øyvind en sms: «De har problemer med å finne puls.»

Legene bestemte seg for å sjekke med ultralyd.

«Engelen Gabriel»

Sekundene føltes som en evighet. «Hva er det som skjer? Hvis noe er galt, må dere jo ta ham ut,» tenkte Thelma.

– Så sier legen: «Her ser vi et hjerte som ikke slår,» sier hun sørgmodig.

Hjemme i familiens stue i den brunbeisede eneboligen satt Øyvind og så på TV sammen med eldstemann på tolv år. Han hadde lest Thelmas sms da telefonen ringte like etter.

Det var Thelma.

– Da sa hun at han var død. Jeg kjørte rett til sykehuset. Det gikk mer og mer opp for meg hva som hadde skjedd etter hvert som jeg nærmet meg. Samtidig var det så surrealistisk og uventet. Bare noen timer før hadde det vært noen på døra her med blomst til Thelma. Da hadde jeg sagt at det gikk bedre med ryggen, at hun hadde hatt en god dag, at alt var bra med barnet, og at hun snart skulle føde. Det var så uventet, sier han.

Øynene er blanke.

Ute tar vinden tak i bladene. Det er regn i luften.

Thelma fødte den døde gutten om formiddagen søndag 25. mai, et og et halvt døgn etter at han ble konstatert død. Den lille kroppen ble lagt på brystet hennes.

Gabriel. Ekteparet hadde egentlig bestemt seg for et annet guttenavn, men ga ham navnet Gabriel da han døde. «Engelen vår Gabriel,» kalte de ham.

Ble begravet på termindagen

Den lille, hvite kisten sto i kapellet på termindatoen 3. juni. Thelma og Øyvind skulle ha ønsket yngstesønnen velkommen til verden den dagen. I stedet måtte de ta farvel.

«Den sunne og friske lillebroren vår fikk vi bare låne for en stund. Livet tok brått slutt, du fikk bare tiden i mammas mage. Vi ventet så på at du ville ut til oss, men plutselig var du ikke mer. Du sparket ikke,» skrev de i dødsannonsen.

Ingen skjønte hvorfor Gabriels hjerte hadde sluttet å slå.

Men Thelma klarte ikke å glemme den høye pulsen som var målt bare timer før Gabriel døde. Hun hadde jo bemerket at han var rolig da og syntes det var rart at pulsen hadde vært så høy når han ikke var i aktivitet.

– Alt hadde gått fint, det hadde aldri vært noe i veien, det var jo bare det med den pulsen, sier hun.

Utelatt fra journalen

Hver dag rapporterer norske sykehus om pasienter som dør uventet under behandlingen eller kort tid etter. I flere av tilfellene kan feil begått av leger og sykepleiere være årsaken til dødsfallet.

Også Gabriels død var uventet, og sykehuset varslet Helsetilsynet om det.

I granskingen som fulgte, kom det frem at det ikke står et ord i journalen om kontrollen som var blitt gjennomført 23. mai klokken 14, og om den høye pulsen som ble målt da.

I den påfølgende granskingen ble det avdekket at barnets høye puls – som da var referert til som 170 slag i minuttet – bare var gitt beskjed om muntlig videre til kveldsskiftet.

Kanskje kunne Gabriel ha levd i dag dersom helsepersonellet hadde handlet annerledes.

– Man kan ikke vite sikkert, men rapporten fra fylkeslegen sier at det er stor sannsynlighet for at barnet kunne ha overlevd dersom det var blitt reagert da de målte den høye fosterlyden, sier Øyvind.

Det regnes som normal hjertefrekvens når det er opp mot 150 slag i minuttet. Det kan være grunn til mistanke ved 150–160 slag i minuttet, og en hjertefrekvens på over 160 anses som unormal. Likevel ble det ikke slått alarm da Gabriel hadde puls på 170-180, og den ble ikke sjekket på nytt på flere timer.

Hvorfor var det Thelma og Øyvind som etter dødsfallet måtte påpeke at det var målt så høy puls samme dag som den lille gutten døde? Hvorfor hadde ingen reagert etter målingen? Og hvorfor var ikke kontrollen klokken 14 nevnt med et ord i journalen? Ekteparets spørsmål er mange.

Det som skulle ha vært en sorgprosess for dem, ble en kamp for å få vite hvorfor det hadde gått galt.

– Det var utrolig tøft. Det hadde skjedd en tragedie, og vi følte at sannheten ikke kom frem. Det var veldig belastende. Det opplevdes som en kamp, hvor vi måtte gjennomgå mange dokumenter, skrive brev og forklaringer til de forskjellige instansene og ha utallige møter, sier Øyvind.

– Jeg føler jo ikke at jeg fikk den tiden jeg trengte til å sørge. Det første halvåret forsvant bare.

Flere pårørende har opplevd møtet med helsevesenet som lite åpent i lignende situasjoner.

Direktør Jan Fredrik Andresen erkjenner at pårørende som kan ha mistet sine kjære på grunn av at noe gikk galt i norsk helsevesen, ikke blir godt nok ivaretatt.

– Vi har også erfaringer fra tilsyn som tilsier at pårørende kan bli møtt og ivaretatt på en bedre måte. Det er et uttrykkelig ansvar for tjenestene at når pårørende opplever noe alvorlig, må de møtes med respekt og omtanke og få den hjelp de trenger. Der ser vi at helsetjenestene har et forbedringspotensial, sier Andresen.

Brøt loven

Etter å ha gransket saken etter Gabriels død, konkluderte Fylkesmannen i fjor høst med at sykehuset har brutt loven:

«I den aktuelle situasjonen avbrøt jordmor lyttingen, til tross for at frekvensen etter hennes vurdering var 170 slag/minuttet. Hun begrunnet det med at fosteret var aktivt, uten å sjekke ut om dette faktisk var tilfelle. Det ble lagt opp til å lytte igjen, uten at det ble angitt noe tidsintervall. Denne fremgangsmåten var etter Fylkesmannens vurdering ikke faglig forsvarlig.»

Det påpekes også at dokumentasjonsplikten er brutt når funnet av den høye pulsen ikke ble registrert i journalen. «Svikten fikk i dette tilfellet konsekvenser for den videre helsehjelpen til pasienten,» heter det i Fylkesmannens konklusjon.

Ved Sørlandet Sykehus tar de Fylkesmannens konklusjon til etterretning.

– Vi har erkjent at vi skulle ha lagt på kontinuerlig fosterovervåking, og at det var feil å ikke gjøre det. Vi har hatt samtaler med foreldrene og berørte helsearbeidere med Pasientombudet til stede. Vi har ikke ment å skjule noe for foreldrene, og beklager at vi ikke har kommunisert godt nok, sier klinikksjef Geir Bøhler.

Fremdeles er det ikke fastslått noen klar årsak til Gabriels brå død. Var det navlestrengen han hadde fått rundt halsen? Var det surstoffmangel som hadde forårsaket den høye pulsen? Ingen kan si sikkert.

Tomrommet er fylt med et lite minnested hjemme i huset hvor familien var klar til å ta imot den lille gutten. Et bilde, et hjerte, programmet fra begravelsen, fem steiner og hånd- og fotavtrykket som ble tatt av Gabriel på sykehuset etter fødselen.

Snart skal andre barneføtter gå sine første skritt i huset. Det tok lang tid før Thelma klarte å forholde seg til at hun er gravid på nytt.

– Jeg vet at jeg snart skal gjennom en fødsel igjen, og jeg føler meg trygg på at det skal gå greit. Men det har vært veldig tøft for oss å måtte kjempe for en sannhet. Min sorg ble å kjempe for at ingen andre skal måtte oppleve det samme som oss.