Sykehus anklager private rusinstitusjoner for systematisk overfakturering

18.05.: Artikkelen er oppdatert med et lengre tilsvar fra Mestringshusene.

NRK har tidligere skrevet om ansatte på St. Olavs hospital og assisterende fylkeslege som er bekymret for kvaliteten på behandlingstilbudet til private rusinstitusjoner.

Nå samler ansatte på flere sykehus seg rundt en annen delt bekymring om disse institusjonene.

Sykehusene opplever at private rusinstitusjoner ofte tar betalt for den høyeste døgnprisen for ruspasienter. Dette til tross for at sykehusene mener de ofte ikke har krav på denne summen.

– Urovekkende, sier Ole Næss. Han er spesialrådgiver ved avdeling for rus- og avhengighetsbehandling på Stavanger universitetssykehus.

Forbeholdt få pasienter

Pasienter kan velge å motta behandling på private institusjoner gjennom ordningen «Fritt behandlingsvalg».

Etter fullført behandling sender institusjonen en faktura til Helfo. De videresender denne til helseforetakene.

Regningens totalsum avgjøres av pasientens sykdomsbilde. Institusjonen kan velge mellom to ulike takster:

• 3100 kroner i døgnet for en ordinær ruspasient
• 5325 kroner for en ROP-pasient

Sistnevnte er en pasient som har en alvorlig psykisk lidelse i tillegg til ruslidelsen. Alvorlige tilfeller av psykoselidelser, bipolare lidelser, personlighetsproblematikk, spiseforstyrrelser, komplekse traumer og alderspsykiatri inngår i denne definisjonen.

– Den høye taksten er forbeholdt en mindre gruppe pasienter, sier Næss.

Alle fakturaer var ROP

I 2018 oppdaget seksjon for regional analyse og pasientkoordinering på St. Olavs hospital (SAP) ved en tilfeldighet at helseforetaket hadde blitt fakturert feilaktig for en ROP-pasient. Dette førte til en større gjennomgang av tidligere fakturaer fra private rusinstitusjoner.

De så at alle pasienter fra helseregionen som hadde vært på private kommersielle rusinstitusjoner i 2016–2018, var fakturert som ROP-pasientene, altså den dyreste prisen.

Fagbladet har tidligere omtalt saken.

Ifølge Helse Midt-Norges egne beregninger, kan helseforetaket ha blitt fakturert for en halv million kroner for mye på to år. Dette som følge av feilfakturering av ROP-pasienter.

– Vi ser at vi blir fakturert for den høyeste døgnprisen uavhengig av hvilke diagnoser pasientene har, sier pasientkoordinator Vibeke Alstadvald ved SAP på St. Olav. Hun kvalitetssikrer fakturaene som kommer fra de private rusinstitusjonene.

– Påfallende

Alstadvald trekker frem Mestringshusene som et av selskapene som i de aller fleste tilfeller fakturerer pasienter som ROP-pasienter.

25 av 30 ruspasienter hos Mestringshusene ble ifølge St. Olav vurdert som ROP-pasienter i 2020.

– Vi synes denne faktureringen er påfallende. Det er lett å tro at enheten tar den høyeste døgnprisen fordi det gir best inntjening, sier Alstadvald.

Sykehuset og rusinstitusjonen har vært uenige i hvilke pasienter som skal defineres som ROP. Dette viser e-postkorrespondanse NRK har sett.

NRK har også sett en bekymringsmelding St. Olav har sendt til Helfo. Der skriver St. Olav om et tilfelle da Alstadvald tok kontakt med Mestringshusene om en pasient som hadde blitt fakturert som ROP, uten å ha tilleggsdiagnoser.

Pasienten fikk etter dette diagnosen «generell angstlidelse» av den private rusinstitusjonen, flere måneder etter utskrivelse, forteller Alstadvald.

Mestringshusene sier saken St. Olav har varslet om er ukjent og usannsynlig. De sier på et generelt grunnlag at diagnoser aldri settes etter en pasient er utskrevet.

Helfo bekrefter å ha mottatt varselet og i februar 2022 opprettet de en etterkontroll av refusjonskravene fra Mestringshusene. Saken er fortsatt under behandling.

St. Olav har fått tilbakebetaling fra Mestringshusene for to tilfeller fra 2018. Også i senere tid har det vært dialog mellom St. Olav og Mestringshusene om uenighet knyttet til ROP-faktureringer, senest i oktober 2021.

Avviser anklagene

– Å komme med en insinuasjon om at vi overdiagnostiserer og overfakturerer, det synes vi er ganske urimelig. Det sier Tron Magnar Svagård. Han er psykiater og fagansvarlig overlege ved Mestringshusene AS.

Psykiateren påpeker at Mestringshusene er et ideelt aksjeselskap og at ingen noensinne har tatt ut utbytte fra selskapet. Fagpersonene som setter diagnoser har heller ikke noen føringer fra eiere av selskapet.

– Å anklage oss for noe annet er som å anklage oss for svindel, sier Svagård.

Svagård mener det er to grunner til at Mestringshusene har en høyere andel ROP-pasienter enn sykehusene.

For det første er Mestringshusene en ROP-klinikk og får derfor mange søkere som ønsker hjelp til å få stilt riktig diagnose. I tillegg er det en generell underdiagnostisering av ruspasienter i helsevesenet, sier Svagård.

Mange pasienter som kommer til Mestringshusene har aldri fått stilt riktig diagnose tidligere, sier psykiateren.

Svagård sier institusjonen kun har hatt uenigheter om definisjonen av ROP-pasienter med St. Olav, og ingen av de andre helseforetakene.

– Dette er skjønnsmessige vurderinger, sier han.

I en e-post til NRK presiserer Mestringshusene at det hender det kan være uenighet om diagnoser for pasienter.

«Uenighet om diagnoser forekommer, men det betyr absolutt ikke at det er satt en diagnose for å få mer betalt. Det betyr rett og slett av våre utmerkede fagfolk vurderer en pasient annerledes enn andre fagfolk tidligere har gjort. Helfo gjør etterkontroll av refusjonssaker, som det er jobben deres å gjøre. Vi ser frem til konklusjonene, og er ikke bekymret», opplyser institusjonen.

Etterlyser større gransking

Både ansatte på Oslo- og Stavanger universitetssykehus deler St. Olavs bekymring om overfakturering. Begge har hatt gjennomganger som viser at flere private institusjoner sender en svært høy andel fakturaer for ROP-pasienter.

– Vi kjenner oss ikke igjen i at pasientgruppen har denne fordelingen. I andre behandlingsløp er denne gruppen i klart mindretall, sier Næss.

– Det er for tett kobling mellom pris og diagnose. Det sier Trine Lise Johannessen. Hun er seksjonsleder for henvisning, analyse og pasientstrøm ved avdeling rus- og avhengighetsbehandling ved Oslo universitetssykehus.

Hun mener private rusinstitusjoner setter diagnoser for raskt, men at det også er utfordrende at sykehuset og private rusinstitusjoner ofte er uenige i definisjonen av en ROP-pasient. Også Oslo universitetssykehus trekker frem Mestringshusene som en av institusjonene med høy ROP-andel.

Helse Stavanger har varslet sin bekymring til Helfo. Foretaket etterlyser nå at helsemyndighetene gjennomfører en større gransking av ordningen Fritt behandlingsvalg.

– Vi har ikke råd til at private tilbydere henter ut økonomi fra fellesskapet som det ikke er grunnlag for, sier Næss.

Har fulgt opp varsler

Helfo skriver at de er kjent med sykehusenes bekymring. De har selv ikke grunnlag for å hevde det er et problem med systematisk overfakturering.

Helfo har ingen oversikt over hvor mange varsler de har fått knyttet til mulig overfakturering. Varsler fra sykehus er enten fulgt opp gjennom henvendelser til leverandør, eller fulgt opp av Helfo med kontroll.

Ifølge Helsedirektoratet er målgruppen for en ROP-lidelse personer med en alvorlig psykisk lidelse kombinert med ruslidelse, men at det alltid må gjøres individuelle vurderinger av hver enkelt pasient.

– I tillegg inkluderes personer med mindre alvorlig psykisk lidelse og samtidig ruslidelse når hver av de to typer lidelse er forbundet med betydelig funksjonssvikt, sier Torunn Janbu. Hun er avdelingsdirektør Spesialisthelsetjenester i Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet har jobbet med å presisere ROP-definisjonen. Det videre arbeidet er satt på vent i påvente av en eventuell beslutning om å avvikle ordningen, sier Janbu.

Ser alvorlig på saken

Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol er ikke tidligere kjent med sykehusenes bekymring for overfakturering.

Hun ser alvorlig på saken og sier at dersom overfakturering er en realitet, så bør det ettergås av de regionale helseforetakene. Det er de som har ansvar for å følge opp dette.

– Jeg har ingen grunn til å betvile det som rapporteres fra sykehusene våre her. Har de private aktørene fakturert for mer enn de skal så er det en alvorlig sak. Vi må gå nærmere inn i dette for å finne ut realitetene, sier Kjerkol.

Regjeringen vil avvikle ordningen Fritt behandlingsvalg i januar 2023. Kjerkol viser til at regjeringen ikke ønsker denne typen markedsmodeller i helsevesenet.

– Vi mener det er viktig at vår felles helsetjeneste har kontroll over ressursene, sier hun.

Les hele innlegget med tilsvar fra Mestringshusene her:

13.05.: Etter publisering av saken har NRK presisert årstallet for tilfellene som St. Olav har mottatt tilbakebetaling fra Mestringshusene (2018). Videre er setningen «Før jul ba de om tilbakebetaling i flere saker sykehuset mente var overfakturering, men de har foreløpig ikke fått tilbakebetalt noe, sier pasientkoordinatoren.», endret til «Også i senere tid har det vært dialog mellom St. Olav og Mestringshusene om uenighet knyttet til ROP-faktureringer, senest i oktober 2021.». Vi har også føyd til en uttalelse fra Mestringshusene om uenighet om diagnoser. Denne omhandler at at det hender det kan være uenighet om diagnoser, men at dette ikke betyr at det er satt en diagnose for å få mer betalt.