Rapporten ble lagt fram på en pressekonferanse mandag kl. 12.
Det var ekspertgruppas Johan Arnt Vatnan fra Cajun Management som presenterte rapporten, og overleverte den til Statens vegvesen.
Det 1500 kubikkmeter store skredet gikk 2. september i fjor i et område hvor ny E39 bygges.
– Ekspertgruppa finner en rekke svakheter og mangler hos aktørene – både Statens vegvesen som byggherre og entreprenør Bertelsen & Garpestad – gjennom ulike faser av prosjektet, sa Vatnan under pressekonferansen.
Gruppa mener at skredet kunne ha vært unngått om en del ting hadde blitt gjort annerledes.
Manglende risikoanalyser og kartlegging
Ett hus ble tatt av skredet, og 85 år gamle Bjørg Hendset døde i ulykken.
Seks personer ble sendt til sykehus, blant annet en toåring som ble reddet ut av huset.
Kort tid etter skredet utnevnte Statens vegvesen en uavhengig ekspertgruppe til å granske hendelsen – denne gruppa har bestått av representanter fra blant annet NGI, NVE og NTNU.
Allerede i desember konkluderte ekspertgruppa med at det var veiarbeidet i området som forårsaket skredet.
De viste til at veiarbeidet hadde ført vann fra en nærliggende bekk inn i området, som hadde skapt ustabilt underlag.
Da det på kvelden 2. september ble flyttet jordmasser fra oversiden til nedsiden av en anleggsvei, tålte ikke underlaget denne belastningen – og skredet ble utløst.
Rapporten ekspertgruppa nå legger fram, ser nærmere på bakenforliggende årsaker og hva en kan lære av det som skjedde.
Rapporten peker blant annet på manglende kartlegging av grunnforholdene der skredet gikk, feilaktige og manglende risikoanalyser, manglende prosjektering, samt svakheter i forutsetninger for veiarbeidet med tanke på ressurser, erfaring, kompetanse og organisering.
Ekspertgruppa viser også til en svakhet i Statens vegvesens egen håndbok, som er uklar på hvem som egentlig har ansvaret for å gjennomføre grunnundersøkelser.
– Dette kan ha vært medvirkende til at grunnforholdene ikke ble kartlagt i tide til å identifisere skredfaren, sa Vatnan.
– Bransjen har noe å hente
I sin rapport sier ekspertgruppa også noe om hva en kan lære av denne hendelsen.
Blant annet må det komme klarere fram hvem som har ansvar for grunnundersøkelser, påpekte Vatnan.
Det er også behov for systematiske risikoanalyser. Vatnan understreket at det ikke er tilstrekkelig kun å gjennomføre analyser i reguleringsarbeidet, men at dette er noe som må skje minimum i overgangen mellom forskjellige faser i et prosjekt.
Dette ble ikke gjort i forbindelse med veibyggingen i skredområdet.
– Analysene må være helhetlige og inkludere relevant fagkompetanse, sa Vatnan, som imidlertid ga ros for den risikoanalysen som har blitt gjort i etterkant av skredet.
I tillegg peker ekspertgruppa på at personer som utnevnes som byggherrens representanter og koordinatorer må ha tilstrekkelig kompetanse og forstå sin rolle og sitt ansvar.
– Byggherreforskriften setter noen krav, og disse skal vurderes og det skal dokumenteres. Det er varierende hvordan dette praktiseres i dag – jeg tror ikke bare i dette prosjektet, men i flere prosjekter, sa Vatnan.
– Bransjen har noe å hente ved å bli bedre på dette. Skal vi ha null skader og hendelser, så må bransjen forbedre seg på dette punktet.
Enig i noe, men ikke alt
Ekspertgruppa mener også at bransjen bør bli bedre på å fange opp problemstillinger og avvik som dukker opp underveis, og i tillegg må midlertidige tiltak planlegges og prosjekteres.
I byggingen av ny E39 var ikke den aktuelle anleggsveien prosjektert.
– Her er det et klart forbedringspunkt, slik gruppa ser det – spesielt de som har erfaring fra bransjen.
Det var utbyggingsdirektør Kjell Inge Davik i Statens vegvesen som tok imot rapporten.
– Dette er et omfattende og viktig arbeid. Her er det læringspunkter ikke bare for dette prosjektet, men for både oss og flere byggherrer. Ikke minst når det gjelder å forebygge skader, sa han.
– Statens vegvesen vil konkretisere dette og fortsette å bruke ressursene i ekspertgruppa til råds for å bli bedre. Noe av det de sier er vi åpenbart helt enig i, mens noe er vi kanskje litt uenig i. Men når sånne forferdelige hendelser skjer, så må vi ta læring av det, og vi må se endringer i måten vi gjennomfører prosjekter på framover.
NRK har vært i kontakt med daglig leder Øyvind Langemyr hos entreprenør Bertelsen & Garpestad. Han ønsker ikke å kommentere rapporten før han har hatt anledning til å lese den nøye.
Føler seg trygge nå
Veiarbeidet ble satt på pause som følge av skredet, men tatt opp igjen allerede mandagen etter. Da med høynet geoteknisk kompetanse og med nye risikovurderinger til grunn.
Ordfører Odd Jarle Svanem (Sp) sier at det som kommer fram i rapporten er som forventet, men samtidig føler innbyggerne seg trygge i det arbeidet som foregår nå.
– Det er gjort mange undersøkelser etter raset, og det trygger oss, sier han.
– Både Vegvesenet og Bertelsen & Garpestad følte et stort ansvar for hendelsen, og de har snakket med hver enkelt beboer i området, og betrygget dem om måten de jobber på nå.
– Det gjør at jeg som ordfører er trygg på at Vegvesenet og utbygger gjør så godt de kan for å unngå et tilsvarende ras i det som er igjen i utbyggingen.
Eventuelle strafferettslige konsekvenser etter raset er det politiet vurderer. Hendelsen er fortsatt under etterforskning.