Fagerengtragedien: – Ingen i omgivelsene forsto at «Sarahs» tilværelse var uutholdelig

Undersøkelseskommisjonen konkluderer med at kvinner som kommer til Norge for familiegjenforening med flyktning er en svært sårbar, «glemt» gruppe.

Lys i fjæra på Fagereng

GRANSKET FERDIG: «Så langt vi har kunnet kartlegge hennes historie, var det ingen som kjente til at «Sarah» hadde et særlig behov for hjelp» skriver Ukom i sin rapport. Samtidig viser rapporten at hun var i kontakt med en rekke tjenester før 2. desember 2019.

Foto: Petter Strøm / NRK

– De som kommer til Norge på familiegjenforening er en svært sårbar og til dels glemt gruppe når det kommer til å fange opp og ta vare på deres behov, sier Pål Iden.

Han er direktør i Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom). De har som oppdrag å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten i Norge.

I et år har de gransket saken kjent som tragedien på Fagereng i Tromsø.

Undersøkelsen konkluderer med at det er en risiko for at nyankomne flyktninger med særlige psykososiale belastninger og behov for helsehjelp, ikke fanges opp.

«Spesielt er det en risiko for at tjenestetilbudet ikke er tilpasset de kvinner som får opphold i Norge med familiegjenforening», står det i rapporten.

Granskingen tar utgangspunkt i hendelsene på ettermiddagen den 2. desember i 2019. Da ble en forlatt barnevogn observert på gangstien på Fagereng i Tromsø.

Barnevogna på Fagereng

På ettermiddagen den 2. desember i fjor ble en barnevogn forlat på gangstien på Fagereng i Tromsø. En av Tromsøs mest trafikkerte veier passerer forbi. Men akkurat der hvor barnevogna sto var det ingen fotgjengeroverganger eller busstopp

Foto: Jonas Høylo Fundingsrud

Samme ettermiddag ble en mor og tre barn funnet i vannet. Mora og hennes to eldste døtre døde. Den yngste jenta overlevde.

Etterforskningen konkluderte med at kvinnen var gjerningsperson, og saken ble henlagt fordi hun selv døde.

Nå har 28 personer som var involvert i Fagerengtragedien i Tromsø, eller som kjenner arbeidet med flyktninger i byen, blitt intervjuet gjennom Ukoms gransking.

– Ingen fikk med seg at hun var fortvilet

Rapporten bygger også på journaler, politiets etterforskning, offentlige dokumenter, statistikk og dialog med flere fagmiljø og interesseorganisasjoner.

I tillegg har Ukom gått bredt ut og intervjuet flyktninger og personer i integreringsapparatet i flere norske kommuner.

– Dette er i sum hvordan tjenesten fremstår for oss nasjonalt, sier direktør Pål Iden.

Rapporten er offentlig og alle kildene til rapporten er anonymisert.

Pål Iden

De nyankomnes grunnlag for opphold er knyttet til ektefellens oppholdstillatelse, og de familiegjenforentes oppholdstillatelse er i utgangspunktet også knyttet til at ekteskapet består», heter det i Ukoms rapport, her ved direktør Pål Iden.

Foto: Ole Andreas Bø / NRK

Kvinnen er kalt for «Sarah» og ektemannen «Adam». Sarah hadde fått opphold i Norge for familiegjenforening.

Mellom 1990 og 2017 fikk nær 14.000 kvinner opphold i Norge på samme grunnlag som henne.

«Siden familiegjenforening preges av å være et privat anliggende, blir disse flyktningene mer sårbare enn andre flyktninger som kommer til Norge», står det i rapporten.

Ukom mener granskingen har gitt holdepunkter for at Sarah etter hvert ble mer og mer fortvilet, uten at noen i tjenestene fikk dette med seg.

I rapporten kommer det fram at det er mangelfull tverrfaglig og tverretatlig samhandling som gjør at de mest utsatte ikke fanges opp.

Jeg har sett i etterkant at det ikke er noen som har full oversikt over hele mennesket. Det er alltid fokus på introduksjonsplanen. Jeg kjente ikke mannen, så ingen barn, den største delen av hennes liv var familie.

Ansatt i Tromsø kommune / «Undersøkelsen etter drukningstragedien i Tromsø»

Stabssjef i Tromsø kommune, Mari Enoksen Hult, sier rapporten blir viktig fremover.

– Rapporten peker på nasjonale forhold som blir viktig også for Tromsø kommune å følge opp. Er det punkter til forbedring så skal vi selvfølgelig følge det opp.

I neste uke skal kommunen ha et møte med alle aktører som var involvert i Fagerengsaken, der rapporten fra Ukom skal gjennomgås.

Fagereng-dødsfallene

Det ble lagt ned blomster og bamser på stedet der hendelsen skjedde.

Foto: Hans Ludvig Andreassen / NRK

Fastlegen visste ikke at hun hadde det vanskelig

Sarah og døtrene kom direkte fra Sør-Sudan til Adams hybel i Tromsø. Hun skal ha opplevd det som stressende å bo slik. Etter noen uker skal Adam ha ordnet en større leilighet for dem, uten hjelp fra noen av tjenestene.

I starten skulle «Sarah» lære norsk samtidig som hun hadde opplevd en stor omvelting i livet og måtte sette seg inn i det nye hverdagslivet. I tillegg ble hun møtt med en rekke krav og framdrift i integreringsprogrammet, står det i rapporten.

Ekteparet skal ha tatt ut separasjon et halvt år før tragedien.

«Vi er kjent med at Sarah og Adam etter hvert opplevde ekteskapet som skjørt, men de søkte ikke hjelp for dette», heter det i rapporten.

Adam har fortalt til Ukom at 2. desember 2019 startet som en vanlig dag for familien.

Sarah dro til voksenopplæringen for å gjennomføre en norsktest, og deres eldste datter dro på skolen. Adam var hjemme med de to yngste barna. Etter testen kom Sarah hjem. De reiste sammen til fastlegen for å sjekke et bleieutslett som plaget den yngste.

I mange møter Sarah hadde med tjenestene ble det ikke benyttet tolk.

Heller ikke fastlegen skal ha vært kjent med at Sarah hadde det vanskelig. I ettertid skal hun ha reflektert over hvor bekymret Sarah var for datterens bleieutslett denne dagen.

Da ettermiddagen kom, skal ikke Sarah ha ønsket at Adam skulle gå på jobb. Hun skal ha vært svært fortvilet. Etter at han hadde dratt, tok hun med seg døtrene på en buss. Hun skal gjentatte ganger ha prøvd å få fatt i Adam på mobilen, uten å lykkes.

Sarah og døtrene gikk av bussen på Fagereng. NRK har tidligere skrevet mye om det videre hendelsesforløpet.

Familien og det nærmeste nettverket, bekjente, kommunalt ansatte og lokalmiljøet ble sterkt preget.

NRK har vært i kontakt med «Adams» advokat, Erik Ringberg. Han mener det er en grundig og god rapport som setter fingeren på et stort problem for det norske samfunnet.

Han forteller at de sammen har gått gjennom rapporten, og siterer sin klient:

– Han sa til meg at «vi som kommer til Norge som flyktninger, kommer ikke fra Amerika. Vi kommer fra krig. Det er viktig at man møter forståelse og får hjelp ut fra det», sier Ringberg til NRK.

Fakkeltog i Tromsø sentrum

En knapp uke etter tragedien møtte rundt 1 500 personer opp i Tromsø sentrum for å minnes de døde etter hendelsen på Fagereng, og for å vise sin støtte til faren og den lille jenta som fortsatt er i live.

Foto: Marita Andersen / NRK

– Blir møtt av mange og store krav

Sarah hadde de samme rettighetene, inkludert rett til helsehjelp, som befolkningen ellers i Norge.

Likevel ble hun ikke fanget opp av noen av tjenestene hun møtte.

«Så langt vi har kunnet kartlegge hennes historie, var det ingen som kjente til at Sarah hadde et særlig behov for hjelp» skriver Ukom.

– Vi vil aldri få vite bakgrunnen for denne tragedien, men hun ble aldri fanget opp av integreringsapparatet eller helse- og omsorgstjenesten som spesielt risikoutsatt, sier Pål Iden.

Ukoms rapport har derfor listet en lang rekke risikomomenter, men også flere forslag til hvordan stat og kommuner kan møte familiegjenforente på en bedre måte.

«For noen flyktninger blir kravene i hverdagslivet og introduksjonsprogrammet større enn hva de kan mestre den første tiden etter ankomst», står det i rapporten.

Pål Iden peker på at kravene til kvinner som kommer for familiegjenforening er mange og store.

– De skal lykkes med å omstille seg til en helt ny familiesituasjon, gjerne med omsorg for et eller flere barn. Samtidig skal de inn i en kvalifiseringsordning som på fulltid blant annet skal gi norskkunnskaper, og der det ikke gis rom for å tilpasse til deltid. I sum er kravene som stilles til disse kvinnene større enn til småbarnsforeldre generelt.

Kommisjonens rapport går ut til medarbeidere, ledere, myndigheter og beslutningstakere med ansvar for helse- og omsorgstjenester og andre tjenester til flyktninger.

– Viktig med god samarbeid

Statssekretær Maria Jahrmann Bjerke i Helse- og omsorgsdepartementet sier rapporten viser at det er en risiko for at nyankomne flyktninger med særlige psykososiale belastninger ikke fanges opp av helsevesenet.

– Slik skal det ikke være. Flyktninger er i en særlig sårbar situasjon, og det er helt avgjørende at vi har et system som fanger opp dem som har behov for hjelp, sier hun i en e-post til NRK.

Statssekretær Maria Jahrmann Bjerke

Statssekretær Maria Jahrmann Bjerke.

Foto: Camilla H. Wernersen / NRK

Hun sier de spesielt merker seg rapportens påpekning av at det trengs bedre samhandling.

– Det er viktig med godt samarbeid mellom stat og kommune og mellom alle de involverte kommunale tjenestene. Mangelfull samhandling kan føre til at ingen har den samlede oversikten over flyktningenes utfordringer og behov, sier Jahrmann Bjerke.

Logg: Saken ble oppdatert 17.06.21 med svar fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Nyheter fra Troms og Finnmark

Vilde Kristine Malmo

Se kveldens Nordnytt med Vilde Kristine Malmo

Se kveldens Nordnytt med Vilde Kristine Malmo