Styrene ved sykehusene får ikke vite om alvorlige hendelser

Manglende informasjon om alvorlige hendelser gjør at sykehusene ikke lærer av feilene sine, mener Riksrevisjonen.

Johnsen

Terese Johnsen i Riksrevisjonen mener det er alvorlig at sykehusstyrene har dårlig oversikt over tilsynssaker.

Foto: Peder Bergholt / NRK

– I Helse Midt-Norge var det ingen av sykehusstyrene som hadde oversikt over pågående eller aktuelle tilsynssaker, sier Terese Johnsen, ekspedisjonssjef ved Riksrevisjonen.

Dehar nettopp gitt ut en ny rapport om hvor mye informasjon styrene ved sykehusene får om alvorlige hendelser med pasienter. Den viser at styrene ikke får nok informasjon. De er også for dårlige til selv å be om mer informasjon, når kvaliteten på behandlingen og pasientsikkerheten ikke er god nok.

Store konsekvenser

Når det gjelder tilsynsrapporter der Statens helsetilsyn og fylkesmannen skriver om alvorlige hendelser, har ingen av styrene i Helse Midt-Norge fått skriftlig informasjon.

– Dette har store konsekvenser, for styret har det øverste ansvaret. De er ansvarlige for å påse at de har god risikostyring, så det synes jeg er veldig alvorlig, sier Johnsen.

Hun sier dette viser at sykehusene ikke lærer av feilene de gjør, og det betyr at styrene ikke har en uavhengig overvåkning av styringen av sykehusene, som de er pålagt å ha.

NRK har tidligere avslørt brudd på helseloven i nesten halvparten av tilsynsrapporter i årene 2014–2016 fra Helsetilsynet eller fylkesmennene, når pasienter i psykisk helsevern har begått selvmord under eller rett etter behandling.

I etterkant kom direktør ved Helsetilsynet, Jan Fredrik Andresen med krass kritikk til styrer og direktører ved sykehus for ikke å ta tilsynsrapporter på alvor.

Riksrevisjonens rapport viser at noen styrer ikke behandler tilsynsrapporter.

– Det er en svært dårlig praksis, sier Johnsen.

Har endret rutiner

St. Olavs hospital i Trondheim er det største sykehuset i Helse Midt-Norge. Her fikk styret, ifølge Riksrevisjonen, skriftlig informasjon om én tilsynssak.

– Vi har ment at vi får god informasjon om tilsynssaker, sier Anne Breiby, styreleder ved St. Olavs hospital i Trondheim.

Hun mener de er tett på og følger saker ved sykehuset nøye.

brei

Styreleder Anne Breiby ved St. Olavs hospital i Trondheim.

Foto: Remi Sagen / NRK

– Du sier dere får informasjon. Tar Riksrevisjonen feil?

– Riksrevisjonen tar ikke feil, men vi får mye informasjon i en litt annen form enn det Riksrevisjonen stiller spørsmål ved, sier Breiby.

– Riksrevisjonen sier styrene har et selvstendig ansvar for å be om mer informasjon. Har dere ikke gjort en god nok jobb?

– Vi følger tett opp når det gjelder alvorlige avvik hos oss, og vi har en tertialrapport. Men det er en annen rapportform enn de andre helseforetakene. Vi får mye honnør i Riksrevisjonens rapport, men det mangler også noe, sier Breiby.

Høie: – ikke godt nok av styrene

– Jeg har, på årsmøtet med helseregionene, understreket at Riksrevisjonens rapport knyttet til styrenes arbeid til pasientsikkerhet og kvalitet må tas på alvor, sier helseminister Bent Høie.

Høie

Helseminister Bent Høie krever at sykehusstyrene tar funnene til Riksrevisjonen på alvor.

Foto: Kai Rune Kvitstein / NRK

Nå stiller han krav til helseregionene og sykehusene.

Oppfølgingen av Riksrevisjonens rapport kommer til å bli et oppdrag for helseregionene i 2019. Det betyr at helseregionene må rapportere tilbake til helseministeren i løpet av 2019 om hvordan de har fulgt opp Riksrevisjonens kritikk.

– Gjør direktører og styrer en for dårlig jobb?

– Jeg mener de i større grad må jobbe med pasientsikkerhet og kvalitet. Ikke bare bli orientert om det på styremøtet, men be om det systematisk for å lære av det som har skjedd. Her er det et forbedringspotensial, sier Høie.