Nyresyke Rita (45) døde mens hun ventet på pasienttaxi

Pasientreiseavdelingen ved Oslo universitetssykehus (OUS) brøt loven da Rita Birgitte Hemmingsen ikke ble hentet av taxi, slår Fylkesmannen fast i en fersk tilsynsrapport.

Rita

NYRESYK: Rita Birgitte Hemmingsen bodde på Oppsalhjemmet på Stovner. Hun var nyresyk og måtte til dialysebehandling tre dager i uken.

Foto: Privat

Mandag 12. februar i fjor satt Rita og ventet på taxi i resepsjonen på Oppsalhjemmet i Oslo.

Tre ganger i uken måtte hun til dialysebehandling på Ullevål sykehus. Hun var langt yngre enn de fleste beboerne på hjemmet, men hadde levd et hardt liv, satt i rullestol og trengte hjelp for å komme seg til behandling.

Denne ettermiddagen bestilte sykehjemmet henting klokken 15:30.

Bestillingen ble håndtert av Pasientreiseavdelingen, og klokken 15:23 ble turen akseptert av en sjåfør hos Oslo Taxibuss – et selskap som har avtale om pasienttransport av rullestolbrukere i hovedstaden.

Fylkesmannen finner etter en samlet vurdering at Oslo universitetssykehus HF har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven §2-2

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

Alvorlig syk

Ritas nyrer sviktet henne for flere år siden, og hun var helt avhengig av behandlingen for å overleve. Normalt tar en slik behandling mellom tre og fire timer, og det var noe hun ikke likte spesielt godt å gjøre.

Denne mandagen snødde det godt i hovedstaden. Pasientreiseavdelingen opplevde flere forsinkelser, men bilen som skulle hente Rita var ikke mer enn en drøy halvtime forsinket da sjåføren ringte operatøren på avdelingen og fortalte at han ikke fikk kontakt med pasienten.

Klokken var da 16:08.

Alle forsinkelsene hos Pasientreiseavdelingen håndteres manuelt, og det var til tider mye for operatørene å holde styr på denne mandagen.

Dialyse er en livsnødvendig behandling og man må legge til grunn at Pasientreiseavdelingen innhenter bekreftelse fra bestiller før man innvilger bomtur.

Fylkesmannen

Mens sjåføren ventet, ringte operatøren telefonnummeret til Rita, men heller ikke denne gangen svarte 45-åringen.

Dette var det eneste nummeret som sto oppført i rekvisisjonen fra sykehjemmet, og den eneste muligheten Pasientreiseavdelingen og sjåføren hadde for å komme i direkte kontakt med Rita.

Da de ikke oppnådde kontakt, ble turen registrert som et avvik – en såkalt bomtur – det vil si at «pasienten ikke dukket opp».

Hendelsen ble også meldt som et avvik hos sykehjemmet – der noterte de seg at sjåføren reiste uten at han tok kontakt med personalet i henhold til avtalen for henting, og at pasienten ikke ble hentet på avdelingen.

Oppsalhjemmet

BLE IKKE HENTET: Rita var både sint og urolig da hun satt og ventet på taxi i resepsjonen på Oppsalhjemmet på Stover i Oslo.

Foto: Lokman Ghorbani / NRK

Sint og urolig

Hos dialyseavdelingen på Ullevål reagerte en sykepleier på at Rita ikke dukket opp til avtalt tid. Sykepleieren ringte da til Pasientreiseavdelingen og fortalte at pasienten ikke så ut til å ha blitt hentet.

Klokken var nå nesten halv fem på ettermiddagen. En ny tur ble bestilt i håp om at behandlingen kunne gjennomføres før dialyseavdelingen stengte klokken 22.

Klokken 16:33 ble turen oversendt til taxi-leverandøren på nytt.

Samtidig satt Rita og ventet på transport. Ifølge tilsynsrapporten fra Fylkesmannen hadde hun ventet i resepsjonen siden kl. 15, og var både sint og urolig.

Båre Rita

GRAVLAGT I TROMSDALEN: Båren med Rita ble sendt nordover til Tromsø hvor hun vokste opp.

Foto: Privat

Halvannen time senere ringte en sykepleier hos dialysen nok en gang til Pasientreiseavdelingen – Rita hadde fortsatt ikke dukket opp. Operatøren så da at det ikke var noen transport på turen likevel, og slettet dermed turen, skriver Fylkesmannen om hendelsesforløpet.

En tredje tur ble da bestilt, men nå hadde det blitt så seint at behandlingen måtte utsettes til neste dag. Dialyseavdelingen bestilte henting klokken 08:30.

Tidlig på morgenen en gang – tirsdag 13. februar døde Rita, 45 år gammel.

Godt likt

Vidar Hårvik

VENN: Vidar Hårvik var en god venn av Rita. Han beskriver hendelsen som fullstendig tragisk.

Foto: Jørn Inge Johansen / NRK

NRK har vært i kontakt med flere av dem som var hennes venner de siste årene. De beskriver dødsfallet som tragisk.

– Det er helt forferdelig at folk som er avhengig av transport skal vente i timevis, eller som i Rita sitt tilfelle, ikke få transporten, sier Vidar Hårvik, som kjente henne godt fra tiden da hun bodde i Tromsø.

Han understreker at han ikke kjenner dødsårsaken.

Hårvik hadde god kontakt med Rita, og besøkte henne flere ganger i Oslo.

Fylkesmannen forutsetter at helseforetaket har merket seg vår vurdering og innretter sin virksomhet i henhold til denne i fremtiden.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus

– Rita var en kjempesøt, viljesterk jente. Hun var veldig godt likt av alle som kjente henne. Det er helt forferdelig, men jeg synes aller mest synd på familien hennes, sier han.

Det var en av Ritas nære venner som ringte moren og fortalte at datteren var død. 80-åringen har aldri fått vite hva Rita døde av, og hva som egentlig skjedde.

Mangelfull rekvisisjon

I tilsynsrapporten, som kun tar for seg Pasientreiseavdelingens rolle i denne saken, fremkommer det at den første rekvisisjonen var mangelfullt utfylt fra sykehjemmet, og at det ikke sto at Rita måtte hentes inne.

Samtidig påpeker Fylkesmannen at Pasientreiseavdelingen må kommunisere med dem som bestiller reisen før det innvilges bomtur. ​​​​​​

Like etter hendelsen var Pasientreiseavdelingen på befaring på sykehjemmet. Der så de at hovedinngangen var lett å få øye på, og at det var en ringeklokke på utsiden som sjåføren burde ha ringt på for å forsøke å komme i kontakt med personalet.

Fylkesmannen skriver at de slutter seg til denne vurderingen.

Videre skriver Fylkesmannen at kunnskapen om at pasienten, ved andre utsending, ikke ble hentet, kom fra helsepersonell ved dialyseavdelingen og ikke som et resultat av forsvarlig oppfølging av transporten fra Pasientreiseavdelingen.

Dette vurderer Fylkesmannen som avvik fra god praksis.

NRK har vært i kontakt med Oslo Taxibuss. Hverken selskapet eller sjåføren ønsker å uttale seg om opplysningene som kommer frem i rapporten.

Pasientreiseavdelingen beklager

Egil Johannessen

BEKLAGER: Avdelingsleder Egil Johannessen ved Pasientreisekontoret ved OUS beklager utfallet i denne saken. Dette er en vond sak for alle, sier han.

Foto: Helle Fjelldalen / NRK

Tilsynsrapporten er den tredje saken fra 2018 hvor det konstateres at Pasientreiseavdelingen ved OUS bryter loven.

NRK har tidligere omtalt to tilfeller hvor det gikk galt.

Bare to uker før Ritas dødsfall måtte en parkinsonpasient vente to timer i kulda på pasienttransport.

Han hadde en kroppstemperatur på 34,9 grader da han ble funnet

Avdelingsleder Egil Johannessen beskriver hendelsen fra Oppsalhjemmet som en forferdelig uheldig sak.

– Det er en vond sak for alle som er involvert, men vi ser også at det er en ganske kompleks sak hvor det er veldig mange forskjellige forhold som har gått galt, og at det i sum fikk et katastrofalt utfall. Det beklager vi veldig, sier han.

Johannessen sier en utfordring i denne konkrete saken, er at informasjonen de mottok fra sykehjemmet var mangelfull.

– Derfor må vi jobbe opp imot rekvirenten slik at det skal bli lettere for sjåførene å forstå hvor viktig transporten er, og hvor pasientene skal kontaktes.

Politiet etterforsker saken

Ole Rasmus Knudsen

ETTERFORSKER SAKEN: Politiinspektør Ole Rasmus Knudsen sier dødsfallet fortsatt etterforskes av politiet.

Foto: Peder Bergholt / NRK

Samme dag som Rita døde, tok sykehjemslege Stephan Ore kontakt med Fylkeslegen i Oslo og Akershus. Politiet ble også koblet inn, og det ble umiddelbart opprettet sak.

Politiinspektør Ole Rasmus Knudsen sier saken fortsatt etterforskes av politiet.

– Vi etterforsker saken på grunn av mulige brudd på helsepersonell-loven og vi har fått en tilrådning fra Fylkesmannen hvor de anbefaler etterforskning.

Hvorfor døde kvinnen?

– Det kan jeg ikke gå ut med nå. Det er en del av etterforskningen og noe jeg ikke kan kommentere, sier Knudsen.

Hvilken rolle spiller transporten i etterforskningen av saken?

– Under etterforskningen innhenter vi opplysninger. Taxi og transport vil bli en del av dette, men det er ikke bare det vi ser på.

Fylkesmannen i Oslo og Akershus fører også tilsynssak mot Oppsalhjemmet. Den rapporten er ikke klare ennå.

Sykehjemslege Stephan Ore sier til NRK at han ikke ønsker å kommentere forhold som ser ut til å være relatert til den kommende tilsynsrapporten.

NRK har vært i kontakt med daglig leder ved Oppsalhjemmet, Sissel Ruud-Hansen. Hun skriver i en e-post til NRK at hun ikke ønsker å kommentere tilsynsrapporten som omtales i denne saken.

Elvestrand gravlund

ETT ÅR SIDEN: Her på Elvestrand gravlund ligger Rita gravlagt. Onsdag denne uken var det ett år siden hun døde.

Foto: Jørn Inge Johansen / NRK

SISTE NYTT

Siste meldinger