11 døde i mikroflyulykker – nå krever havarikommisjonen opprydding

To menn fra Nordland på 59 og 32 år omkom da mikroflyet de satt i, styrtet under reinleting i fjellområdene i Gildeskål kommune sør for Bodø 28. august 2018.

Flyet ble meldt savnet samme kveld og ble senere funnet havarert om lag tre kilometer sør av Ramnfjellet i kupert terreng.

I Havarikommisjonens rapport etter ulykken konkluderes det med at fallvind og tyngre last enn tillatt medvirket til at flyet havarerte.

Her kommer det også fram at det er forbudt å bruke mikrofly til reinleting. Ulykkesflyet skal også ha holdt svært lav høyde – så lavt som 20 meter. I Nasjonalparken var det ikke lov å fly i en høyde som var lavere enn 300 meter.

Avdekket flere mangler

Samtidig kommer Havarikommisjonen med en klar melding til både norske luftfartsmyndigheter og miljøet som driver med mikrofly.

Havarikommisjonen krever at både Norsk Luftsportforbund og Luftfartstilsynet rydder opp i det de mener er en ukultur og stilltiende aksept for regelbrudd.

Gjennom undersøkelsen avdekket Havarikommisjonen mangler både ved Norsk Luftsportforbunds interne oppfølging av mikroflyklubbene og ved Luftfartstilsynets oppfølging av sine revisjoner av forbundet.

Blant annet ble det gjennom flere revisjoner av Norsk Luftsportforbund funnet 77 avvik. Det siste tilsynet ble gjennomført etter Gildeskål-ulykken. Her ble det funnet 25 avvik, hvorav 17 ble karakterisert som en «trussel mot flysikkerheten».

Avvikene ble ikke fulgt opp godt nok av Luftfartstilsynet, konkluderer rapporten.

Ulykkesflyet ble også filmet to ganger i lav høyde. Videoen ble sendt til Luftfartstilsynet uten at det kom noen reaksjon mot flygeren.

– For oss er det ikke feilhandlinger utført av enkeltindividet som er viktigst. For å unngå nye ulykker skal vi se på systemet, sier avdelingsleder Kåre Halvorsen i luftfartsavdeling i Statens Havarikommisjon.

– Her har systemet sviktet. Alle maskene i nettet må fungere dersom systemet skal fungere. I dette tilfellet visste både Luftfartstilsynet, Norsk Luftsportforbund og sannsynligvis flere i klubbmiljøet at det pågikk. Alle som kjente til dette har ansvar, legger han til.

Vil ukultur til livs

Havarikommisjonen slår langt på vei fast at det finnes en utstrakt ukultur i mikroflymiljøet.

– Dette miljøet har et klart forbedringspotensial. De har et sikkerhetsstyringssystem som er relativt bra, men etterlevelsen er mangelfull.

Men også Luftfartstilsynet må skjerpe seg.

– I tilsyn etter tilsyn er det de samme feilene som går igjen. Det holder ikke å påpeke avvik dersom man ikke sjekker at de blir utbedret. Dette er både Norsk Luftsportforbund og Luftfartstilsynets ansvar.

Statens havarikommisjon kommer med en klar tilråding om at Luftsportforbundet går ut til mikroklubbene og sjekker at sikkerhetssystemene etterleves og at man får en bedre sikkerhetskultur.

Rapporten slår også fast at passasjerer på slike fly ikke har blitt gjort tilstrekkelig kjent med risikoen de utsetter seg for. Heller ikke om hvilke forsikringsvilkår som gjelder.

– Når det flys med passasjerer er man ofte automatisk over maksimalt tiltatt vekt med mikrofly og siden disse flyene i tillegg har begrenset ytelse øker dermed risikoen, sier Halvorsen.

Kommisjonen mener derfor at Luftfartstilsynet må gjennomføre en tettere og bedre oppfølging av Norges Luftsportforbund (NLF) og Mikroflyseksjonen, samt at de to sistnevnte bedrer sin oppfølging av mikroflyklubbene.

Luftfartstilsynet lover flere tilsyn

Luftfartstilsynet innrømmer at tilsynet ikke har fulgt opp luftsportmiljøet godt nok.

– Vi følger opp kommersielle flyselskap på en helt annen måte enn de som driver luftsport. De siste årene har vi nok fokusert mer på veiledning og sikkerhetsformidling, sier avdelingsdirektør Wenche Olsen i Luftfartstilsynet.

Nå lover de flere tilsyn og en tettere oppfølging av avvik.

– De sikkerhetstilrådingene som er gitt skal vi selvfølgelig følge opp. Fra 2020 vil vi kjøre flere tilsyn både mot luftsportforbundet sentralt, men også ut i flyklubbene.

Olsen bekrefter at Luftfartstilsynet mottok en video som viser ulykkesflyet i lav høyde, men sier det ikke er lett å se på en video om det er et lovbrudd eller ikke.

Havarikommisjonen påpeker også at det ikke kommer godt nok fram i regelverket at det er forbudt med reinleting fra mikrofly.

– Det skal vi nå se hvordan kan tydeliggjøres.

Gråsoner

Olsen peker også på utfordringene som finnes ved å drive utstrakt kontrollvirksomhet.

– Det er en gråsone mellom kommersiell og privat flyging. Det er helt klart områder vi skal ha fokus på framover. Samtidig er det pilotens ansvar å sette seg inn i de reglene som gjelder. I dette tilfellet flyr man i ukontrollert luftrom.

Ifølge Luftfartstilsynet har det vært seks mikroflyulykker med 11 døde siden 2010. I de fleste ulykkene har det vært passasjerer i flyene.

– Vi vil ta inn i regelverket at passasjerer skal gjøres oppmerksom på hvilken risiko de løper når de setter seg inn i slikt fly, sier Olsen.

Norsk Luftsportforbund: – Ikke tøy strikken

Den siste dødsulykka med et mikrofly – eller sportsfly som det nå heter – skjedde i januar i år da en 72 år gammel flyinstruktør omkom ved Kongsvinger.

Ifølge Norsk luftsportforbund har det vært 267 hendelser med sportsfly i perioden 2010–2018.

Fram til i fjor var det forbundet selv som måtte granske disse ulykkene. Havarikommisjonen valgte i 2018, i samråd med Samferdselsdepartementet og Norges Luftsportforbund å undersøke alle dødsulykker med mikrofly.

Ulykka i Gildeskål er den andre mikroflyulykken som blir gransket av Statens havarikommisjon. Den første var en luftfartsulykke nær Kilpisjärvi, Lappland i Finland en måned før denne ulykken.

Generalsekretær John Eirik Laupsa i Norges Luftsportforbund er fornøyd med samarbeidet med Havarikommisjonen.

– Vi har hele tiden ment at det må være alvorlighetsgraden som skal avgjøre om en ulykke skal granskes. Ikke hvilken flytypen man flyr. Det er også uheldig å skulle settes til å granske seg selv.

Han forteller at Gildeskål-ulykken var en vekker for Norges Luftsportforbund, og at forbundet iverksatte flere sikkerhetstiltak i etterkant.

– Det har vært mye læring i dette for alle. Vi har gode systemer, men vi erfarer at de må følges opp mye tettere.

Samtidig er han klar på at det til syvende og sist er den enkelte fartøysjef som sitter med ansvaret.

Han tror den største utfordringen er hvilke holdninger den enkelte har til utførelsen av flygingen.