Akershus Universitetssykehus (Ahus) tar nå i bruk et nytt verktøy for å kartlegge slike uheldige episoder.
En gjennomgang av et utvalg journaler fra 2007 viste at hele 26 prosent av pasientene innlagt ved kirurgisk divisjon opplevde en uønsket hendelse.
I medisinsk divisjon var tallet 13 prosent.
Totalt ble 19 prosent av pasientene innlagt på Ahus påført skader, halvparten var alvorlige.
Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar ved sykehuset er ikke overraska.
Holdningsendring
- Vi vet at dette er noe som faktisk skjer. Det at vi nå kan avdekke og synliggjøre dette, kan bidra til å påvirke holdninger. Dermed kan forbedringsprosesser i avdelingene starte. Det er en kjempeinspirasjon, sier Svaar til NRK Puls.
De høye skadetallene overrasker ingen i helsevesenet.
Norske sykehus mangler metoder for å kartlegge omfanget av feil som blir begått.
Pasientsikkerhetssjef Helge Svaar ved Ahus.
Foto: NRKLære av feilene
Mads Gilbert ved Universitetssykehuset Nord-Norge etterlyser systematikk.
- Når noen blir skadet, får feil behandling eller aller verst dør, er det tragisk. Men i de feilene ligger kilden til kunnskap om hva som gikk galt, og hva vi kan bli bedre på.
- Hvis vi ikke driver et systematisk arbeid for å dokumentere uheldige episoder, kan vi ikke bli bedre. Og der er norske sykehus elendige, sier Gilbert NRK Puls.
Han mener at problemet ligger i mangel på tid og ressurser, men enda viktigere er det å få på plass en kultur for å lære av sine feil.
Kunne vært unngått
- Det skjer alt for mange feil og dødsfall som kunne vært unngått. Vi har ikke en ledelse som etterspør kvalitetsdata systematisk. Fokuset ligger på økonomi. Det er et fravær av interesse for feil og avvik, og det er et signal som forplanter seg i organisasjonen, mener Gilbert ved Universitetssykehuset Nord-Norge.
Internasjonale undersøkelser viser at 30 til 50 prosent av de alvorligste hendelsene ved sykehus kan forebygges.
Mads Gilbert ved Universitetssykehuset Nord-Norge.
Foto: NRKLigge foran
Direktør for kvalitet og prioritering i Helse Sørøst, Elisabeth Arntzen, vil utvide bruken av verktøyet som Akershus Universitetssykehus har prøvd ut.
- Tallene er jo store, men det vet vi fra før av. Det å bli mer interessert i hvor det kan gå galt og klare å komme i forkant, er ting som vi nå legger vekt på gjennom hele organisasjonen, sier Arntzen.
