Statsforvalteren i Troms og Finnmark har nå konkludert med at Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN) i Tromsø ikke oppfylte spesialisthelsetjenestelovens krav om plikt til å yte forsvarlige helsetjenester etter at et barn døde i forbindelse med en fødsel i juli 2023.
– Det gikk for lang tid fra pasienten ble innlagt med svangerskapskomplikasjon til pasienten ble forløst. Pasienten burde ikke vært sendt hjem, da det var behov for overvåkning på sykehus fram til fødselen.
Det opplyser fylkeslege Anne Grethe Olsen hos statsforvalteren til NRK.
Fungerende direktør ved UNN, Einar Bugge, innkalte til pressekonferanse torsdag om statsforvalterens konklusjon. Han beklager sterkt det som har skjedd.
– Konklusjonen fra statsforvalteren er at UNN ikke har gitt forsvarlig helsehjelp. Det er en meget alvorlig sak som vi tar på største alvor. Vi er fryktelig lei oss for det tragiske utfallet saken fikk. Og vi vil igjen beklage så sterkt og inderlig vi kan overfor den familien som mistet barnet sitt.
Bugge sier også at saken har vært en stor påkjenning for de ansatte ved fødeavdelingen og øvrige involverte i UNN.
– En sånn hendelse er en stor påkjenning for våre hardtarbeidende- og meget dyktige medarbeidere som har vært involvert i det. Vi har gjort mye for å ivareta dem. Dette er alvorlig. Helt fra hendelsen skjedde, og etter situasjonen på fødeavdelingen i fjor sommer med veldig mange fødende på kort tid, har vi gjort ganske mye for å forbedre våre systemer. Dette skal vi også fortsette med fremover, fortsetter Bugge.
NRK har tidligere omtalt saken, hvor lille Erik døde.
Fødselen ble utsatt
Renate og Anders' ufødte barn døde i magen i svangerskapsuke 41+4.
Den uken da tragedien skjedde, var den mest hektiske på Universitetssykehuset Nord-Norge hele sommeren.
Renate hadde svangerskapsforgiftning, og lå innlagt uken i forveien. Men så ble det på tirsdagen medisinskfaglig vurdert som riktig og tilrådelig å sende henne hjem for å samle krefter.
Hun skulle egentlig tilbake onsdagen for å sette i gang fødselen, men da var det så mange fødende at Renate bare var inne til kontroll.
Erik bevegde seg fint, og hjertet hørtes fint ut.
Så ble de sendt hjem igjen.
Da Renate og Anders kom tilbake torsdag morgen, hadde lille Eriks hjerte stoppet.
Dødsfallet ble rutinemessig meldt til Helsetilsynet og til politiet. Det ble avgjort at Statsforvalteren i Troms og Finnmark skulle undersøke saken.
Universitetssykehuset Nord-Norge har tidligere gransket hendelsen internt. De klarte ikke å slå fast hva som var årsaken, og utelukket ikke at de kan ha gjort noe galt.
Kaosuken
Etter «kaosuken» i fjor sommer ble det mye diskusjon om fødetilbudet i nord. På UNN er det bare fire fødestuer, men på hele denne uken kom det 39 barn til verden.
iTromsø har snakket med mødre som fortalte at de lå på pauserom, undersøkelsesrom, og på TV-stuen.
UNN har fortalt at de hadde gode planer for bemanning, men at uforutsett fravær og sykemeldinger gjorde at ansatte løp føttene av seg. De hadde ingen flere å ringe.
Jordmødrene som var på jobb sa til VG at de gjorde så godt de kunne, men at de ikke var nok folk på jobb. De beskriver denne uken som «uholdbar».
Renate og Anders berørte hele Norge da Renate stilte opp på direktesendt TV for å spørre statsminister Jonas Gahr Støre og Høyre-leder Erna Solberg hva de vil gjøre for å sikre omsorgen til fødende.
Innført flere tiltak
– Vi viderefører nå det påbegynte arbeidet med å forbedre tjenesten på fødeavdelingen for å sikre at tilsvarende hendelse ikke skal skje igjen, sier Einar Bugge.
Einar Bugge orienterte om saken på UNN torsdag.
Foto: Tove Jensen / NRKFødeavdelingen har siden hendelsen i fjor aktivt jobbet med å redusere risiko og forebygge at noe tilsvarende skal skje igjen. Her er noen gjennomførte tiltak:
- Seks nye jordmødre er ferdig utdannet og i jobb. I tillegg er alle jordmorstillinger besatt.
- Grunnbemanningen er godt planlagt. Variasjon i fravær og aktivitet vurderes fra vakt til vakt med tanke på bemanningsbehov. Det er lagt plan for akutt høy aktivitet for sommeren 2024.
- Nytt vaktrom hvor alle fødestuer og fødende kan overvåkes samtidig, og en ekstra fødestue er under sluttføring.
- Utstyrsparken er oppgradert slik at arbeidsdagen for personell er enklere. Det gir også bedre logistikk.
- Det er lagt tydelige planer for bruk av arealer og utstyr ved uvanlig høy aktivitet, og medarbeiderne har trent på scenarioer med mange fødende samtidig.
- Mer robuste vaktplaner og tredelt ferieavvikling som fører til at mer fast personell og ledere er til stede gjennom hele sommeren.