Ber Fylkesmannen granske dødsfall ved omsorgssenter

En 94 år gammel kvinne døde etter fall på natten på omsorgssenter. Nå ber Arendal kommune fylkesmannen granske dødsfallet etter anonymt varslerbrev fra ansatte ved senteret.

Margarete Stiftelsen Arendal

Arendal kommune ber om ekstern gransking av Margarete Stiftelsen bo- og omsorgssenter

Foto: Jon Gelius / NRK

Kommunen har brukt en måned på å granske påstandene i varslerbrevet. Bak brevet står sju av de ansatte ved institusjonen. I det anonyme varslerbrevet tar de et oppgjør med en kultur de hevder setter budsjettdisiplin foran omsorg av eldre.

Ifølge de ansatte råder det nærmest en unntakstilstand med omsorgssvikt og mangelfull oppfølging av avvik. De beskriver en arbeidshverdag som går på akkord med å sikre beboerne en trygg alderdom og en verdig avslutning på livet.

I en intern rapport som ble offentliggjort i dag skriver rådmannen at han ser svært alvorlig på de enkelthendelsene som varslerbrevet omtaler.

Den alvorligste anklagen som reises i varslerbrevet handler om en beboer som døde i begynnelsen av mars i år som følge av et fall om natten etter at ledelsen skal ha overprøvd faglige vurderinger.

Nå ber rådmannen i Arendal kommune om at Fylkesmannen gransker dette dødsfallet. Kommunen ber i tillegg om at Fylkesmannen gjør et tilsyn av driften ved Margarete Stiftelsen bo- og omsorgssenter i Arendal. Målet er å kvalitetssikre at avvik som rapporteres blir fulgt opp slik de skal, skriver rådmannen i rapporten.

Margarete Stiftelsen bo- og omsorgssenter

Anonymt varslerbrev fra ansatte ved Margarete Stiftelsen i Arendal følges nå opp

Foto: Jon Gelius / NRK

94-år gammel kvinne falt om natten

NRK kan i dag fortelle mer om denne beboeren. Dette dreier som en kvinne på 94 år som hadde behov for tett oppfølging etter at helsetilstanden hennes hadde forverret seg. En egen fastvakt var plassert på kvinnens rom på dagtid og kveldstid, men da natten kom valgte ledelsen å ta vekk fastvakten.

Ledelsen mente at de to hjelpepleierne som var på nattevakt i samarbeid med den kommunale ambulerende nattpatruljen burde holde som tilsyn. På grunn av andre oppdrag den natten blir 94-åringen i perioder overlatt helt til seg selv. Mens kvinnen er alene, faller hun.

NRK har snakket med kvinnens nærmeste pårørende. De ønsker ikke å stå frem med navn, men forteller at de var bekymret for hennes tilværelse og spurte omsorgssenteret om det ville bli satt inn fast nattevakt for å passe på henne.

De pårørende mener de fikk et svar om at en sittende nattevakt ville bli fulgt opp. Fallet skjer så om natten, men de pårørende blir først varslet om ettermiddagen. Da de ankommer omsorgssenteret får de se hvor svak kvinnen er blitt, og i samråd med omsorgssenteret blir 94-åringen sendt til sykehus – rundt 12 timer etter at fallet skjedde. En uke etter fallet dør kvinnen.

Varslerne hevder at dette fallet var den direkte foranledningen til kvinnens død. I det anonyme anklageskriftet reiser de ansatte spørsmål ved hvordan dette fallet ble rapportert og fulgt opp som avvik. De skriver:

"Om det ble skrevet avvik er det uklart om dette fikk en forsvarlig behandling da leder naturligvis ikke kan behandle avvik der hans egne beslutninger er direkte medvirkende til hendelsen."

Rådmannen ber om ekstern gransking

Da varslerbrevet ble kjent i september svarte rådmannen at kommunen så langt ikke hadde avdekket noe kritikkverdig.

-Jeg har ikke funnet noen dokumentasjon for at det er helt korrekt slik det er fremstilt i varslerbrevet, svarte rådmann i Arendal kommune, Harald Danielsen, i intervju med NRK 13. september.

Harald Danielsen

Rådmann i Arendal kommune, Harald Danielsen.

Foto: Leif Dalen / NRK

En måned senere i rapporten av 12. oktober ber altså den samme rådmannen nå om at saken granskes eksternt.

Overfor NRK bekrefter rådmann Harald Danielsen i dag at kvinnen som døde ikke ble fulgt opp slik hun skulle.

-Vi har funnet ut at det var grunnlag for å ha fastvakt. Det var fastvakt på dag og kveld, men ikke på natt. Det vil vi at Fylkesmannen skal gå gjennom, svarer Danielsen

-Er det riktig at det er skrevet en avviksmelding som ikke er fulgt opp?

-Ja. For det første er det få avviksmeldinger og færre enn det man skulle ønske seg, og oppfølgingen har vært for svak

-Hvordan forklarer du at man ikke følger opp et fall som fører til et dødsfall?

-Det er det sammensatte årsaker til, slik jeg forstår det. Det vi ser er at lederlinjen har fungert for dårlig, sier rådmannen.

I kjølvannet av varslerbrevet avslørte NRK at det ikke er skrevet et eneste referat fra møter i det lokale HMS-utvalget (helse, miljø og sikkerhet) der kritikkverdige forhold er blitt tatt opp. Overfor NRK innrømmet kommunen at dette er et regelbrudd og en svikt.

I dagens rapport slår rådmann Harald Danielsen fast:

"Det skal føres løpende referater fra personalmøter og møter i HMS-utvalget, og saker av betydning for ansattes arbeidsforhold og tjenestekvalitet skal drøftes jevnlig med enhetsleder".

I et intervju med NRK i dag medgir rådmannen i Arendal at varslerne har kommet med en korrekt beskrivelse av situasjonen ved bo- og omsorgssenteret.

-Så dere har ikke funnet noe som varslerne skriver som ikke er sant?

-Nei

-Hvordan forklarer du da at du for en måned siden betvilte den fremstillingen de kom med?

-Jeg hadde da begrenset kunnskap om saken.

-Men du slo det gansk raskt fast at det ikke var riktig det du hadde undersøkt?

-Så langt det var kommet da, så følte jeg at det var noen nyanser som var feil. Nå ser jeg etter at vi har undersøkt saken nærmere at hovedtrekkene i varselet er riktig, sier rådmann Harald Danielsen i Arendal kommune.

Ansatte lettet over å ha blitt trodd

De ansatte ved bo- og omsorgssenteret har følt seg mistrodd i flere uker. I dag er de lettet over at kommuneledelsen tror på deres hverdagsbeskrivelse, og at saken nå vil bli eksternt gransket.

-Vi er glad for at fylkeslegen skal granske hvordan de eldre har det hos oss, og særlig omstendighetene rundt dødsfallet til en av beboerne, sier tillitsvalgt Maria Fernandez Torp til NRK.

– Vi håper politikerne nå tar grep for å sikre de eldre bedre omsorg og et verdigere liv, sier Torp, som ser frem til den politiske behandlingen.

Allerede mandag 15. oktober blir den kommunale rapporten tema i Arendal kommunes administrasjonsutvalg.