Ny rapport: Alvorlige avvik økte dødeligheten hos minst fire pasienter

En ekspertgruppe som har gjennomgått tarmkreftkirurgien ved Helgelandssykehuset konkluderer med at det er gjort alvorlige feil.

Helgelandssykehuset HF, sykehus i Sandnessjøen.

Operasjonene av tarmkreftpasienter ved Helgelandssykehuset har vært gjennomgått. Der pekes det på flere alvorlige avvik.

Foto: Helgelandssykehuset HF

I januar i fjor ble alle planlagte tarmkreftoperasjoner ved sykehuset i Sandnessjøen stanset med umiddelbar virkning.

Det skjedde etter at statistikk fra Kreftregisteret viste en økt dødelighet i tiden etter operasjon ved sykehuset.

En ekspertgruppe har gjennomgått operasjonene som ble gjennomført mellom 2016-2019 og konkluderer med flere alvorlige avvik.

Ekspertutvalget består av fagpersoner fra St. Olavs hospital, Oslo universitetssykehus og Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN).

Det var Dagens Medisin som først omtalte rapporten.

– Vi konkluderer med at avvik i behandlingen bidro vesentlig til fatalt forløp hos to (muligens tre) av 49 opererte pasienter ved Sandnessjøen sykehus, og hos to av 105 ved sykehuset i Mo i Rana, heter det i rapporten.

Minst 5-6 pasienter fra hvert sykehus burde også vært henvist videre og operert ved et større sykehus, står det i rapporten.

Ingen ble obdusert

Dette er funnene som er gjort og som gjelder begge sykehusene:

  • Sykehusene hadde ikke velfungerende tverrfaglige møter verken i Sandnessjøen eller Mo i Rana
  • Sykehusene opererte ikke etter den metoden som er anbefalt i retningslinjene
  • Det var lite fokus på å spørre om familiær opphopning av tarmkreft og relaterte kreftformer
  • Det var manglende melderrutiner ved unaturlig dødsfall, verken til politiet, Helsetilsynet eller internt kvalitetsutvalg
  • Ingen av pasientene som døde ble obdusert for å avklare dødsårsaken. Spesialistene mener dette er alvorlig avvik fra god praksis.

Selv om begge sykehusene får kritikk, konkluderer rapporten med at kvaliteten ved tarmkreftkirurgien var vesentlig bedre ved sykehuset i Rana.

Anbefaler operasjoner kun ved ett sykehus

Det er Helgelandssykehuset selv som har bedt om rapporten.

Den er en sammenfatning av tre ulike eksterne rapporter som ble presentert i september i fjor.

Da konkluderte to av de tre utvalg med at det hadde forekommet alvorlige avvik ved operasjonsvirksomheten. Den tredje, fra Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN), konkluderte ikke med alvorlige avvik.

Ettersom resultatet var sprikende har ekspertene samarbeidet om en samlende rapport. Det er denne som nå er klar.

I den anbefales det at det kun gjennomføres tarmkreftoperasjoner ved ett av sykehusene, – ikke ved begge som i dag.

Ekspertenes anbefaler at planlagt kirurgi for tykktarmskreft snarest samles til ett geografisk sted på Helgeland.

Ekspertene mener også at øyeblikkelig hjelp-pasienter med tarmkreft bør opereres på sentral- eller regionsykehus, ikke lokalt.

Helsetilsynet opprettet i høst tilsyn ved sykehuset. Deres konklusjon er ikke klar enda.

Rapporten er sendt til fagmiljøene i Helgelandssykehuset som hadde møte om saken 11.1.21. Det er orientert om saken i ledergruppa 12.1.21. Rapporten ble sendt til Statens helsetilsyn 12.1.21, og vil inngå som en del av tilsynssaken.

Administerende direktør Hulda Gunnlaugsdottir og fagdirektør Fred Mürer i Helgelandssykehuset sier rapporten skal brukes til å lære av feilene som er gjort. Les hele svaret deres her:

Helse Nord tar selvkritikk

Helse Nord skriver i en epost at saken er alvorlig for pasienter, Helgelandssykehuset og Helse Nord og at de tar selvkritikk.

– Vi erkjenner at vi ikke har fulgt nasjonale anbefalinger fullt ut for befolkningsstørrelse i sykehusets nedslagsområde, antall operasjoner og antall kirurger som skal gjennomføre denne type inngrep. Vi bor i en langstrakt region og avveier hele tiden forholdet mellom å ha tilbud nært der folk bor, og sentralisere tilbud når vi må, sier administrende direktør Cecilie Daae i Helse Nord.

Les hele svaret deres her: