Vil lage nytt system for å hindre at flere pasienter blir ofre for samme sykehusfeil

FORUS (NRK): 14 pasienter har dødd etter feil som kunne vært forhindret med metoder som var i bruk andre steder i Sykehus-Norge. – Helsepersonell må kunne varsle hverandre direkte, fastslår Undersøkelseskommisjonen.

Pål Iden

– FORTSATT FOR LITE ÅPENHET: – Det er fortsatt for lite åpenhet rundt det som går galt og det som nesten går galt i helsetjenesten, sier Pål Iden, direktør for den nyopprettede Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.

Foto: Ole Andreas Bø / NRK

– Hver hendelse som kunne vært unngått, er én hendelse for mye, sier helseminister Bent Høie (H).

Mandag fortalte NRK at norske sykehus siden 2014 har gjort minst 20 feil som kunne vært forhindret med behandlingsmetoder som på hendelsestidspunktet var i bruk på andre avdelinger eller sykehus i Norge.

14 pasienter har dødd i disse sakene, viser sykehusenes, fylkeslegenes og Helsetilsynets rapporter etter hendelsene.

Norske myndigheter har ikke egne tall på slike saker. I siste pasientskaderapport skriver Helsedirektoratet at man regner med at halvparten av pasientskader på sykehus kan forebygges, men det finnes ingen oversikt over feil som kunne vært forhindret med metoder som allerede var i bruk.

– Det er helt klart et potensial i å lære av hverandre innad og på tvers mellom sykehusene. Det er ikke holdbart at hendelser man har lært av på én avdeling gjentas på andre avdelinger på samme sykehus, sier Høie.

I Dagsnytt 18 mandag ba Ap helseministeren sørge for bedre systemer for læring på tvers mellom norske sykehus.

Nå forteller Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten at de vil innføre et nytt varslingssystem.

Også Helsedirektoratet sier de om kort tid vil kontakte en rekke aktører for å løse problemet med at sykehusene gjentar fatale feil.

Bent Høie

TROR ÅPENHETEN ØKER: – Norske sykehus melder flere uønskede hendelser enn for noen år siden, noe som indikerer at det er blitt større åpenhet, sier helseminister Bent Høie.

Foto: Ole Berg-Rusten / NTB Scanpix

Tok initiativ etter NRK-avsløringer

NRK har tidligere fortalt at kreftavdelingen på Haukeland universitetssjukehus siden år 2000 har praktisert en behandlingsmetode som ville forhindret Djabrail Sulejmanovs død på barneklinikken 17 år senere. Men barneklinikken visste ikke om den.

På samme sykehus fikk to pasienter i 2015 og 2016 hjerneslag etter feilbehandling, selv om overlege Hans Flaatten hadde varslet internt på Haukeland etter den første feilen.

Helseministeren omtalte sakene NRK avslørte i fjor høst som svært alvorlige, og fastslo at helsevesenet må bli bedre på å lære av feil.

I ettertid har Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten tatt kontakt med Haukeland universitetssjukehus og avholdt et «dialogmøte».

– Disse sakene understreker viktigheten av at det nå blir fortgang i arbeidet for mer læring på tvers, sier leder for Undersøkelseskommisjonen, Pål Iden.

Kalium og kalsium skuff og ampuller

KALIUM OG KALSIUM: Sykepleieren gikk glipp av en bokstav, og hentet feil medikament til den kreftsyke kvinnen på St. Olavs hospital. Kvinnens liv sto trolig uansett ikke til å redde, men dødsårsaken var feilmedisineringen, som skjedde i fjor.

Foto: Statens helsetilsyn

– Fagfolk må kunne varsle hverandre

Den nyopprettede og uavhengige kommisjonen skal granske alvorlige hendelser i helsevesenet, og har læring av feil som et mål.

Fra lokalene på Forus i Stavanger skal kommisjonen være i full drift fra mai.

Pål Iden har tidligere jobbet som fylkeslege i Rogaland i ti år. Hans erfaring tilsier at de 20 feilene som kunne vært unngått med metoder som var kjente andre steder, kun representerer toppen av isfjellet.

– Dette er trist, men dessverre ikke helt overraskende. Det er trolig også mørketall her, sier Iden.

Han mener det fortsatt er for liten åpenhet om feil i helsevesenet. Det medvirker til at erfaringer fra ett sted ikke ofte nok tas i bruk andre steder, ifølge ham.

– Det ville ha stor verdi om fagfolk lettere kunne varsle fagfeller både internt og i andre virksomheter direkte om alvorlige hendelser og nestenhendelser, sier Iden.

– Dette krever at det bygges opp et godt system for slik varsling, fastslår han.

Kristine Ruud og Veronika Moen Johansen, tillitsvalgte på barneklinikken på Haukeland

PREGET AV DJABRAIL-SAKEN: Kristine Ruud (t.v.) har i ti år vært tillitsvalgt for sykepleierne på barneklinikken på Haukeland universitetssjukehus. Hun og tillitsvalgt-arvtaker Veronika Moen Johansen (t.h.) sier det er frustrerende å vite at feil kunne vært unngått. – Vi må bli flinkere til å dele kunnskap med hverandre, sier Johansen.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

Jobber for «horisontalt varslingssystem»

Undersøkelseskommisjonen vil derfor innføre et system for «horisontal varsling», for å bedre læring av feil mellom avdelinger og sykehus.

– Det er snakk om å bygge tekniske løsninger, endre en kultur, og få til en annen type læring enn det vi har klart til nå, sier Iden.

De samarbeider med blant andre Helsedirektoratet om den nasjonale satsingen «En vei inn», der målet er en felles meldeordning hvor institusjoner, helsepersonell, pasienter og pårørende kan varsle alvorlige pasienthendelser.

Håpet er at denne ordningen er i drift i løpet av året, og at den etter hvert skal inneholde et system som gjør at helsepersonell automatisk varsles om rutineendringer og andre relevante forhold etter feil andre steder i Helse-Norge.

Målet er at helsepersonell lettere skal få informasjon om feil som er gjort andre steder, slik at de unngår å skade pasienter på samme måte.

– Vi jobber for å få et horisontalt varslingssystem inn som et element i dette. I samarbeid med blant andre Helsedirektoratet og Direktoratet for e-helse ser vi nå på om vi i «En vei inn» også kan rigge et system for horisontal varsling som grunnlag for læring på tvers når noe går galt, sier Iden.

Sykehuset Innlandet, Gjøvik, Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital, Nordlandssykehuset

LÆRER IKKE AV ALLE FEIL: Sykehuset Innlandet, Gjøvik (oppe f.v.), Haukeland universitetssjukehus, St. Olavs hospital og Nordlandssykehuset har alle gjort feil som har skadet pasienter, der feilen kunne vært unngått med rutiner/metoder/prosedyrer som på hendelsestidspunktet var i bruk på andre avdelinger på sykehusene eller andre norske sykehus.

Foto: NRK / Scanpix / St. Olavs hospital

– Kan i verste fall føre til dødsfall

Den nasjonale handlingsplanen for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring foreslår et «samarbeid mellom nasjonale aktører om læring av uønskede hendelser, både nasjonalt og på tvers i virksomheter».

– Dette viser hvor viktig det er, sier leder for Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog, presentert for NRKs tall.

Legeforeningen er også opptatte av å unngå gjentatte sykehusfeil.

«Vi må LÆRE av feilene. Ikke bare melde dem», skriver president Marit Hermansen på Twitter.

Laster Twitter-innhold

– For pasientene kan det utgjøre forskjellen mellom å bli frisk eller skadet, eller i verste fall føre til dødsfall. Vi vet også at helsepersonell som er involvert i uønskede hendelser, er de første til å ønske at de var kjent med risikoen og tiltak som kunne ha minimert faren, sier helsedirektør Guldvog.

Han har også tatt initiativ i saken etter at NRK omtalte Haukeland-overlege Hans Flaattens forslag til løsning – «Det horisontale meldesystem».

– Vi kommer om kort tid til å ta kontakt med Helsetilsynet, Folkehelseinstituttet, Undersøkelseskommisjonen, de regionale helseforetakene og Hans Flaatten for videre dialog om utvikling av system for horisontal læring, sier Guldvog.

Direktør i Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog

– MYE GODT ARBEID: – Det gjøres mye godt arbeid for å lære av uønskede hendelser i sykehusene, men pasientsikkerhet er noe av det viktigste vi kan jobbe med i helsetjenesten og vi må derfor stadig se om vi kan bli bedre, sier helsedirektør Bjørn Guldvog.

Foto: Håkon Mosvold Larsen / NTB scanpix

Alvorlige hendelser varsles inn, men ikke ut

I dag varsles alvorlige hendelser til Helsedirektoratet gjennom meldeordningen. Denne skal nå legges ned, tross dels sterke motforestillinger fra enkelte helseforetak og andre i høringsrunden. Opprettelsen av Undersøkelseskommisjonen og en styrking av varselordningen ses i sammenheng med denne nedleggingen.

Blant nedleggingsargumentene er at læringsnotatene direktoratet skriver basert på meldingene er få, blir for dårlig distribuert og lite lest av helsepersonell som kunne hatt nytte av dem.

Alvorlige hendelser varsles også til Helsetilsynet. De vurderer reaksjoner mot helseforetakene eller helsepersonellet på stedet der hendelsen har skjedd, men har lite fokus på å distribuere funnene til andre virksomheter.

Feilbehandling meldes også til sykehusenes interne avvikssystemer. Men selv om man skulle finne ut at en viktig rutineendring må til for å unngå gjentakelse, er heller ikke disse systemene innrettet slik at andre som driver med samme behandling blir varslet.

Dermed er man per i dag i stor grad prisgitt at kritiske funn etter alvorlige hendelser manuelt sendes rundt til helsepersonell og ledere som kan tenkes å ha nytte av dem.

Hans Flaatten

HÅP: Haukeland-overlege Hans Flaatten opplevde at en pasient fikk hjerneslag etter feilbehandling. Flatten varslet, men året etter skjedde det samme på en annen avdeling på sykehuset. Nå har Flaatten godt håp om at et potensielt livreddende nytt meldesystem bli innført.

Foto: Even Norheim Johansen / NRK

Overlegen: – Har et godt håp

Etter at Haukeland-overlege Hans Flaatten lanserte «Det horisontale meldesystem» hos NRK, har han blitt kontaktet av egen sykehusledelse, Helsedirektoratet og flere IKT-leverandører.

– Dette har kommet opp på et bra nivå nå, og flere er interesserte i å jobbe for en løsning, konstaterer Flaatten.

– Hvorfor er det viktig med et horisontalt meldesystem?

– Erfaringen dere har hostet opp (at Djabrails dødsfall ville vært forhindret med kreftavdelingen på Haukelands rutiner, journ.anm.) og det vi har hatt erfaring på her (feilbehandlingene i 2015 og 2016 som ga pasienter hjerneslag, journ.anm.), viser at man ikke tar ut det fulle potensialet av læring.

– Jeg har godt håp om at vi nå kan få til et sånt system, sier Flaatten.