– Feilene som skader pasienter på norske sykehus må stoppes

– Vi har store utfordringer med pasientsikkerhet og kvalitet, medgir helseministeren, etter NRKs sak om 14 sykehusdødsfall som kunne vært unngått. Ap krever økt innsats for læring av feil.

Ingvild Kjerkol Dagsnytt 18

– MÅ LÆRE: – Man har samlet inn saker gjennom meldeordningen, men så stopper det. Man lærer ikke på tvers mellom sykehus og avdelinger. En må omsette kunnskapen i forbedring, sier Ingvild Kjerkol (Ap).

Foto: NRK

Mandag fortalte NRK at norske sykehus siden 2014 har gjort minst 20 feil som kunne vært forhindret med behandlingsmetoder som på hendelsestidspunktet var i bruk på andre avdelinger eller sykehus i Norge. 14 pasienter har dødd.

Mandag kveld debatterte Ap og helseminister Bent Høie (H) saken i Dagsnytt 18.

– NRKs sak viser feil som var avdekket på andre sykehus, der det i noen tilfeller også var laget læringsnotater for å unngå feilene – og så skjer de likevel, sier helsepolitisk talsperson Ingvild Kjerkol.

Omstridt meldeordning

Helsedirektoratets meldeordning skal legges ned av regjeringen, til protester fra opposisjonen.

De mener ordningen heller burde styrkes, slik at de mange tusen meldingene om alvorlige hendelser og nestenhendelser i større grad blir brukt til å lære.

Blant de 20 sakene NRK har fått inn gjennom kartleggingen, er en dødelig forbytting mellom kalsium og kalium på St. Olavs hospital. Den kunne vært unngått om avdelingen hadde lest Helsedirektoratets læringsnotat.

Det ble skrevet etter et varsel til meldeordningen om at akkurat det samme hadde skjedd på et annet sykehus.

– Det har kommet inn store mengder meldinger, men det har blitt få læringsnotater, og de har vist seg ikke å ha noen effekt, sier Høie.

Kalium og kalsium skuff og ampuller

SAMME SKUFF: Kalsiumklorid og kaliumklorid lå ved siden av hverandre i skuffen på anestesiavdelingen på St. Olavs hospital, og ble forbyttet da en kreftsyk kvinne skulle få behandling i fjor.

Foto: Statens helsetilsyn

– Hjelper ikke å utvide varselordningen

Statsråden vil i stedet styrke varselordningen til Helsetilsynet, og har også opprettet en undersøkelseskommisjon for helsesektoren. Han peker dessuten på at meldinger om alvorlige hendelser fortsatt skal brukes til læring lokalt.

Opposisjonen mener meldeordningens store styrke er at målet ikke er å straffe dem som gjør feil, slik varselordningen har som et viktig fokus.

– Det hjelper ikke å utvide varselordningen, for meldeordningen er den eneste ordningen med læring som formål, ikke sanksjoner, sier Kjersti Toppe, helsepolitisk talsperson i Sp.

Hun mener Høie har nedprioritert arbeidet med kvalitet og pasientsikkerhet.

Bent Høie Dagsnytt 18

– STOR UTFORDRING: – Disse tallene viser at vi har store utfordringer med måten vi jobber på med pasientsikkerhet og kvalitet, medgir helseminister Bent Høie, presentert for NRKs tall.

Foto: NRK

– Lærer ikke

Høie sier det er utfordrende å få norske sykehusledere til å oppfatte kvalitet og pasientsikkerhet som en sentral oppgave, men at han har gjort tiltak for å stimulere til dette, en bedre åpenhetskultur og bedre systemer for å lære av feil.

Konkret peker Høie på forskriften som pålegger sykehusene forbedringsarbeid etter avvik, og loven om at sykehusene må kontakte pasienter eller pårørende og informere om alvorlige hendelser.

Kjerkol mener Høie ikke har gjort nok for å unngå at feil gjentas.

– Man har samlet inn saker gjennom meldeordningen, men så stopper det. Man lærer ikke på tvers mellom sykehus og avdelinger. En må omsette kunnskapen i forbedring, sier hun.

Søk i valresultata

valg-dekorasjon