14 pasienter har dødd etter sykehusfeil som kunne vært unngått

Norske sykehus gir like pasienter ulik behandling.

Når noen dør av feilbehandling, får ikke andre som behandler samme pasientgruppe nødvendigvis vite hvordan feilen kan forebygges.

Myndighetenes fremste verktøy for å unngå at alvorlige hendelser blir gjentatt, benyttes ikke, forteller ledere og tillitsvalgte.

Hvorfor har Sykehus-Norge så vanskelig for å lære av hverandres feil?

Tvillinger dør i mors liv

2015. Sykehuset Innlandet. To tvillinger dør i morens livmor. Syndromet de hadde ble ikke oppdaget.

De ufødte barna hadde et syndrom som kunne vært fanget opp med en blodstrømsmåling. Sykehuset brukte målingen på andre pasienter. Men ikke ved behandling av tvillingmødre, selv om det var anbefalt.

Pasient dør etter lavt matinntak

2017. Nordlandssykehuset. Pasient dør etter manglende matinntak. Den alvorlige tilstanden kunne vært oppdaget med et verktøy andre avdelinger brukte.

En psykotisk pasient spiste ikke, og ble overført til somatisk behandling. Pasienten døde dagen etter. Et verktøy som viser pasientens kliniske tilstand, som andre avdelinger på sykehuset brukte, kunne sannsynligvis avdekket forverringen tidligere, medga sykehuset.

Ryggpasient får hjertestans

2017. Haukeland universitetssjukehus. En pasient som hadde blitt ryggoperert får hjertestans etter feilmedisinering.

Hjertestansen ble utløst av en overdose med smertestillende, men pasienten kom fra hendelsen uten varige mén. Slik overdosering hadde også tidligere skjedd på sykehuset. Etter denne hendelsen kontaktet Haukeland andre sykehus, innskjerpet overvåkningsrutinene, og innførte samme type smertebehandling som på Rikshospitalet.

Sykepleier hører feil – kreftsyk kvinne dør

2018. St. Olavs hospital. En kreftsyk kvinne trenger kalsiumklorid. Sykepleieren går glipp av bokstaven «s», og gir pasienten kaliumklorid i stedet. Kvinnen dør.

Bare noen måneder i forveien hadde Helsedirektoratet sendt ut et såkalt læringsnotat for å advare mot nøyaktig denne feilen. «Risikoen for slike hendelser kan reduseres eller forebygges ved gode rutiner og tiltak», skrev direktoratet. Men avdelingen på St. Olavs hadde ikke lest læringsnotatet, ifølge tilsynsrapporten.

20 saker – 14 dødsfall

Dette er bare en liten håndfull av 20 spesielle feilbehandlingssaker på norske sykehus de fem foregående årene.

Felles for de 20 sakene er at sykehusene selv medgir at feilene kunne vært forhindret.

NRK har bedt alle norske sykehus utlevere pasientskadesaker som kunne vært unngått med rutiner/prosedyrer/metoder som på hendelsestidspunktet var i bruk andre steder på sykehuset, eller på andre norske sykehus.

Dokumentene vi har fått innsyn i, viser følgende:

• Sykehusene har fra 2014 til 2018 gjort 20 feil som har skadet pasienter, og som kunne vært unngått med metoder fra andre avdelinger eller sykehus.
• Det gir et gjennomsnitt på fire slike feil i året.
• I to av sakene er flere pasienter blitt skadet.
• 14 pasienter har dødd, viser sykehusenes, fylkeslegenes og Helsetilsynets rapporter etter hendelsene.

I enkelte av sakene kan ikke myndighetene utelukke at pasientenes tilstand var så dårlig at dødsfallene ville skjedd uavhengig av feilene som ble gjort.

Dødsfallene fordeler seg på sykehusene nevnt over og flere andre sykehus i Norge:

Sykehuset visste om risikoen

Ikke alle sykehus har svart, og noen har også svart på bakgrunn av ufullstendige arkivsystemer.

Høyst sannsynlig finnes det flere saker, som føyer seg inn i rekken med dødsfallet til Djabrail Sulejmanov etter feilbehandling på barneklinikken på Haukeland.

Seksåringen mistet livet etter en sprøyteforbytting som ville vært unngått med rutinene fra kreftavdelingen i nabobygget. Direktørene for kreftavdelingen og barneklinikken har tidligere fortalt at barneklinikken ikke fikk vite om disse rutinene før feilbehandlingen av Djabrail.

Etter denne saken, og saken der to Haukeland-pasienter ble påført hjerneslag av samme feil med ett års mellomrom, har NRK undersøkt hvor hyppig slike feil forekommer i hele Sykehus-Norge.

Overlegen varslet internt på sykehuset etter den første hjerneslag-feilen i 2015. Gjentakelsen på en annen avdeling året etter kunne vært unngått hvis budskapet hans raskt hadde nådd helsepersonellet der.

Men ifølge fylkeslegen ble måten å unngå feilen på kommunisert ut til hele sykehuset først etter det andre tilfellet.

Det fantes altså kunnskap internt på sykehuset som kunne forhindret både hjerneslaget og dødsfallet til Djabrail.

Preges av dødsfall

– Vi ansatte blir veldig preget av slike saker, sier Kristine Ruud.

Hun har i ti år vært tillitsvalgt for sykepleiere på barneklinikken på Haukeland. NRK treffer henne og tillitsvalgt-arvtaker Veronika Moen Johansen halvannet år etter at en sprøyteforbytting her kostet seks år gamle Djabrail livet.

– De som står midt oppe i det, har det aller verst. Men alle rundt og hele klinikken blir veldig preget av at det har skjedd en sånn hendelse, sier Ruud.

– Hva betyr det for helsepersonellet i slike saker å vite at feilen kunne vært unngått, at man kanskje ikke har jobbet ut fra de beste rutinene?

– Det er veldig frustrerende, selvfølgelig, sier Ruud.

Hun og Johansen sier de fleste alvorlige feil de vet om gjøres når helsepersonell har det travelt eller må jobbe dobbeltvakter. Man burde lære av at risikoen øker i slike tilfeller, mener de.

– Samtidig er det viktig å få frem at det å gjøre feil ikke er hverdagen vår. Det er menneskelig å gjøre feil, og det kan skje når vi har det veldig, veldig travelt. Men hverdagen vår er at vi kommer på jobb og gjør en forskjell til det bedre for veldig, veldig mange, sier Johansen.

– Jeg er veldig stolt av yrket mitt og arbeidsplassen min, og har kollegaer som kommer på jobb hver eneste dag og redder liv. Som utgjør en forskjell, fastslår hun.

Andre sykehus visste om risikoen

I Djabrail-saken fantes altså metoden som ville forhindret feilen hos kreftavdelingen i nabobygget på Haukeland.

I andre saker fantes kunnskap som kunne forhindret feil også andre steder i Sykehus-Norge enn der feilen ble gjort.

Sigurd Fasting er avdelingssjef på anestesiavdelingen på St. Olavs hospital i Trondheim. Det var han som i fjor varslet myndighetene etter at en sykepleier hørte feil, og en kreftsyk eldre kvinne fikk injisert kaliumklorid i stedet for kalsiumklorid.

Fasting har 30 år bak seg på St. Olavs hospital. Han påpeker at en slik feil aldri før hadde skjedd på anestesiavdelingen, og at dette derfor ikke var en risiko de hadde spesielt fokus på.

– Vi har 30.000 rutiner på sykehuset nå. Hvis det er 10.000 ting du som ansatt på én avdeling skal gå rundt og huske på, så må du velge noe du skal ha fokus på. Slik er det bare. Og da velger du jo selvsagt det som er viktigst og mest kritisk for pasientene du behandler oftest, sier Fasting.

Men sammenblandingen av kalium og kalsium hadde skjedd andre steder i Sykehus-Norge – og myndighetene hadde attpåtil nylig varslet om akkurat denne faren.

Lå i samme skuff

Sykepleieren på St. Olavs feiloppfattet legens ordre da den kreftsyke kvinnen skulle medisineres. «Var det ikke kaliumklorid jeg skulle gi?», sa han, ifølge Helsetilsynets rapport.

Da var kaliumet – som dessuten hadde blitt hentet fra samme skuff som kalsiumet – halvveis injisert. Kvinnen fikk hjertestans, og ble kort tid senere erklært død.

Helsetilsynet konkluderer med at kvinnen ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Rapporten viser at kreftsykdommen var kommet så langt at livet hennes uansett ikke kunne reddes. Sykepleieren sier likevel til NRK at saken har vært en stor personlig belastning, og at han derfor ikke ønsker å kommentere den.

– Kvinnen var så dårlig at hun ikke kunne reddes av en operasjon, og feilen ble slik sett ikke utslagsgivende for at hun døde. Det har også de pårørende slått seg til ro med. Likevel beklager vi at vi gjorde denne feilen. Den skyldtes for dårlig dobbeltkontroll av hvilket medikament som ble gitt, sier avdelingssjef Fasting.

Hadde ikke lest advarselen

I tilsynsrapporten påpeker Helsetilsynet at Helsedirektoratet noen måneder før feilen på St. Olavs hadde publisert et såkalt læringsnotat som tok opp akkurat denne problemstillingen – etter at forbytting mellom kalium og kalsium hadde skjedd på et annet norsk sykehus.

Forutsetningene for å unngå hendelsen på St. Olavs kunne økt hvis helsepersonellet på avdelingen hadde lest Helsedirektoratets læringsnotat, fastslår tilsynet.

Men det hadde de ikke gjort. Og det representerer heller ikke noe unntak, ifølge avdelingssjefen.

Tvert imot sier Fasting til NRK at læringsnotater aldri leses på hans avdeling.

– Vi får jo kritikk i tilsynsrapporten for ikke å ha lest læringsnotatet om dette. Men det er ingen hos meg som leser læringsnotatene fra Helsedirektoratet, sier han.

Bruker ikke læringsnotatene

Læringsnotatene fra direktoratet er det fremste organiserte verktøyet for læring på tvers mellom sykehus nasjonalt.

Ansatte i Helse-Norge varsler alvorlige hendelser i pasientbehandlingen inn til Helsedirektoratets meldeordning. Basert på varslene lager Helsedirektoratet læringsnotater på noen få, utvalgte emner, slik at andre kan lære av feilene.

Men ordningen har vært kritisert for at læringsnotatene er for få, blir for dårlig distribuert og derfor lite lest av helsepersonell de kunne vært nyttige for.

Alle notater er ikke relevante for alle fagfelter, og det er heller ikke automatikk i at de sendes ut til dem som burde hatt dem.

Avdelingssjefen på St. Olavs sier altså at de ikke leses i det hele tatt. At læringsnotatene oppleves lite relevante i norsk helsepersonells hverdag, understrekes av følgende utsagn fra Kristine Ruud på barneklinikken på Haukeland:

– Jeg visste ikke om det, engang, at det fantes læringsnotater som er laget ut fra avvik vi sender inn, før jeg i januar begynte i en liten stilling i Legemiddelnettverket, sier Ruud, som altså har vært tillitsvalgt i ti år, og hovedtillitsvalgt i fire av dem.

Fasting forklarer at anestesiavdelingen på St. Olavs har andre store dokumentmengder å forholde seg til, og at læringsnotatene sjelden er veldig relevante.

Dessuten er det begrenset hvor store informasjonsmengder hver enkelt klarer å ta inn. I hverdagen må en fokusere på det som oppleves som det viktigste, påpeker han.

– Jeg kan jo sitte som leder og si til mine ansatte at «Du skal ha lest dét og dét og dét – jeg sendte deg jo en mail om det for fire år siden». Da vil jo jeg ha ryggen fri. Men så er det dét at jeg sikkert har sendt dem 500 mailer siden den gang, ikke sant, illustrerer avdelingssjefen.

For dårlige systemer

Ahus og Sykehuset Telemark avslo NRKs innsynsforespørsel i denne saken, fordi de mente materialet var for stort til å gjennomgå. Helse Førde har ikke besvart den.

Utover dette har alle sykehusene svart. Men tre av dem har medgitt at de har hatt mangelfulle arkivsystemer i hele eller deler av perioden 2014-2018, og at det derfor kan finnes saker som ikke er kommet med i oversikten.

Helse Møre og Romsdal medgir sågar at de alltid har hatt for dårlig arkiveringssystem. Det oppdaget de da NRK spurte.

«Rutinene har nå blitt tatt tak i og endret i forhold til hvordan en registrerer saker fra Helsetilsynet», skriver kvalitetsrådgiver Randi Spjelkavik Ramnefjell i Helse Møre og Romsdal i en e-post.

Hun understreker at tilsynssakene har blitt behandlet internt, og at det mangelfulle arkiveringen «ikke har ført til andre konsekvenser enn at vi ikke kan hente ut en full oversikt til NRK nå, eller til andre som måtte ønske denne oversikten».

– Har lært av Djabrail-saken

Manglende svar fra noen sykehus, og mangelfulle arkivsystemer hos andre, gir altså grunn til å tro at det finnes enda flere feilbehandlingssaker som kunne vært unngått med rutiner/prosedyrer/metoder som allerede var i bruk andre steder i Sykehus-Norge.

«Det er positivt at læring på tvers får større oppmerksomhet», skriver Helse Fonnas administrasjonssjef Ingebjørg Kismul i en e-post til NRK.

Hun trekker frem Djabrail-saken som eksempel på en alvorlig hendelse der de har lært av andres feil.

Sykehusene NRK har vært i kontakt med sier det gjøres flere tiltak for å lære av feil på tvers av avdelinger, sykehus og foretak:

• Møter med fylkeslegen og mellom helseforetakene.
• Gjennomgang av tilsynssaker i ulike fora, som kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg.
• Gjennomgang av læringsnotatene fra Helsedirektoratet.

Økt fokus på å melde

Feilbehandling meldes også til sykehusenes interne avvikssystemer. Men selv om man skulle finne ut at en viktig rutineendring må til for å unngå gjentakelse, er heller ikke disse systemene innrettet slik at andre som driver med samme behandling blir varslet.

– Per i dag er det dessuten bare verneombud og ledere som har tilgang til å se avvikene. Men det jobbes med at også tillitsvalgte skal få tilgang, sier Kristine Ruud på barneklinikken på Haukeland.

Ruud har altså aldri lest læringsnotater, og sier hun heller ikke kan huske at rapporter fra Helsetilsynet er gjennomgått for å lære av feil ved andre avdelinger eller sykehus.

Ruud opplever dog økt bevissthet rundt at alle alvorlige hendelser og nestenhendelser skal rapporteres. Det gir litt optimisme, tross at resultatene lar vente på seg.

– Direktører og ledere ønsker at vi skal melde mer, og det er jo veldig positivt med fokus på å melde for å lære. Men vi har vel ikke helt sett utbyttet av det ennå. Noen burde ta tak i det, og sørge for at informasjonen om feilene og årsakene spres, mener hun.

«Horisontalt meldesystem»

Avdelingssjef Sigurd Fasting på St. Olavs mener det kan være behov for et nytt system.

Helsedirektoratet sin meldeordning, inkludert læringsnotatene, skal nå legges ned. Ordningen har fungert bra når det gjelder å melde inn alvorlige hendelser, mener han, men det som har kommet ut i form av læring har vært for dårlig.

Haukeland-overlege Hans Flaatten har tidligere lansert et «horisontalt meldesystem», der tanken er at helsepersonell skal få informasjon direkte når det er gjort en feil andre steder i Helse-Norge som er relevant for dem.

Dermed kan de lettere unngå å gjøre samme feil, og flere pasienter kan unngå å bli skadet.

Avdelingssjefen på St. Olavs tror det kan være veien å gå.

– Jeg tror det ville vært en god idé hvis en for eksempel kunne ha gått inn på en nettside, funnet sitt fagområde, og fått opp alt som var relevant for deg, sier Fasting.

De tillitsvalgte på barneklinikken på Haukeland er enige.

– For å forebygge at vi gjør samme feil som man for eksempel har gjort i Oslo, Trondheim eller Tromsø, og at de skal gjenta feil som vi har gjort, må vi bli flinkere til å dele kunnskapen med hverandre, sier Veronika Moen Johansen.

– Det burde jo være unødvendig å måtte finne opp kruttet på nytt igjen – at man skal måtte gjøre samme feilen mange ganger for å lære, fastslår hun.

• Mer om forbyttingen av Orfiril-miksturene på Sykehuset Levanger: Sette usteril mikstur med sprøyte rett i blodåra – kunne ha enda med døden
• NRKs dekning av tvillingdødsfallet på Sykehuset Innlandet da tilsynsrapporten var klar: Sykehus får kritikk etter tvillingdød
• Klinikkdirektøren: – Rutinene ville forhindret feilbehandlingen av Djabrail: Denne «minibagen» ville reddet seksåringens liv. På naboklinikken hadde de brukt den i 17 år
• Advarte mot feil som kunne gi hjerneskade: – Så skjer akkurat det samme ett år senere: Pasient fikk hjerneskade etter rutinefeil på Haukeland