Slik vil overlegen redde liv på norske sykehus: Lanserer nytt system for å varsle om feil

– Avvik som kan skade pasienter, er det nesten alltid noe å lære av. Da er det jo nesten utilgivelig at vi ikke melder fra om det på tvers, mener Hans Flaatten.

Gjennom et langt liv i akuttmedisinens tjeneste, både operativt på Haukeland universitetssjukehus og teoretisk ved Universitetet i Bergen, har overlegen og professoren stadig undret seg:

Hvorfor har ikke norske sykehus systemer for å lære av hverandres feil?

– I dag er systemet slik at en avviksmelding blir sendt fra for eksempel intensivavdelingen, gjennom helseforetaket og opp til Helsedirektoratet. Så får vi av og til melding tilbake: «Takk for at du meldte ifra, det var flott», illustrerer Flaatten.

Han er i dag overlege på Kirurgisk serviceklinikk (KSK) på Haukeland.

– Men hva med andre intensivavdelinger? Det er jo de som faktisk bør ha meldingen, slik at de kan unngå å gjøre samme feil, sier Flaatten.

– Et bedre system for å gi relevant informasjon til dem som står i «den skarpe enden», vil åpenbart kunne redde liv, mener overlegen.

Varslet om ny rutine – pasient fikk hjerneskade

I 2015 påførte intensivavdelingen ved Flaattens klinikk en pasient hjerneskade ved en feil. Luft kom inn i blodet fra en pose med saltvannsløsning, og gikk opp i pasientens hjerne.

KSK utviklet en metode for å unngå slike feil, og varslet andre om den, men året etter skjedde det samme på lungeavdelingen. Lungeavdelingen sier de ikke kjente til rutineendringen på KSK.

• Les mer: Pasient fikk hjerneskade etter rutinefeil på Haukeland

At denne feilen ble gjentatt, illustrerer nøyaktig hvorfor det er behov for et nytt system, mener Flaatten.

– Det skulle ikke overraske meg om de fleste sykehus fortsatt har luft i disse systemene, sier overlegen.

Det kan han tenkes å ha rett i. Onsdag fortalte NRK at en kvalitetsleder ved et stort norsk sykehus kontaktet NRK med spørsmål om feilen, fordi de ville forsikre seg om at de drev forsvarlig.

«Det horisontale meldesystemet»

Flaatten mener altså klinikker og avdelinger på norske sykehus som driver med lignende behandlingsprosedyrer må varsle hverandre om uheldige rutiner og behandlingsmetoder.

– De som trenger meldingene, er dem som står i samme båt, men kanskje på et annet hav, sier han.

Overlegen har hatt disse tankene lenge. Under en konferanse i Stavanger i 2014, i diskusjon med kollegaer fra andre sykehus, fikk han ideen til et meldesystem han mener kan berge liv i norsk helsevesen.

Året etter skrev han om det han døpte «Det horisontale meldesystemet», i en artikkel i Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening.

Overlegen lekte med tanken på å starte et pilotprosjekt, men interessen var laber, sier han. Han sier også at han fikk beskjed om at det ville bli for dyrt.

Men etter NRKs avsløring av at kreftavdelingen på Haukeland i 17 år hadde rutiner som ville forhindret den fatale feilbehandlingen av Djabrail Sulejmanov – uten at barneklinikken i nabobygget visste om dem, håper Flaatten ideen kan få ny vind i seilene.

Denne saken, og saken på lungeavdelingen i 2016, bør være nok til at folk får øynene opp for at det må tenkes nytt, mener han.

– Det var ille nok, det som skjedde med Djabrail. Men at man nå avdekker at det faktisk kunne vært unngått hvis man hadde innført metoden fra kreftavdelingen, gjør det jo enda verre, sier Flaatten.

Melder fra, men mangler system for deling

Når det oppstår feil og avvik på norske sykehus, varsles Helsedirektoratet gjennom meldeordningen. Helsedirektoratet velger seg ut emner de skriver såkalte læringsnotater om, men ordningen inneholder ikke noe system for å sikre at notatene faktisk blir lest av dem som bør lære av dem.

Det samme gjelder varselordningen til Helsetilsynet. De sier de prøver å sørge for at deres tilsynsrapporter blir spredd så godt som mulig, men har ikke noe system for å sikre at relevante avdelinger og klinikker faktisk får med seg informasjonen.

Helsetilsynet har sågar påpekt overfor NRK at de ikke har «tilstrekkelig kunnskap når det gjelder virksomhetenes kultur for å dele kunnskap».

Meldeordningen skal nå legges ned. Varselordningen skal utvides. I tillegg skal det opprettes en undersøkelseskommisjon, etter modell fra samferdselssektoren.

Men heller ikke i disse nye ordningene vil det ligge inne noe system for å dele erfaringer på tvers av avdelinger og sykehus.

Interne systemer uten varslingsfunksjon

I tillegg til de nasjonale systemene, har sykehusene i dag ulike interne rapporterings- og kvalitetssystemer.

Haukeland har systemet Synergi til internrapportering av feil og avvik, i tillegg til «Elektronisk kvalitetshåndbok», der blant annet klinikkenes rutiner er samlet.

Men dette er det de kaller «døde» systemer, som ikke sender ut varsler dersom en rutine endres.

Nå prøver Haukeland å styrke arbeidet med informasjonsutveksling mellom avdelinger, sier Stig Harthug, kvalitetssjef i Helse Bergen.

– Vi holder på å forsterke rutinene, slik at viktige varsler skal gå på tvers, sier Harthug.

– Tar gjerne imot hjelp

Fylkeslegen i Hordaland har tidligere uttalt at avdelingene på Haukeland ikke alltid snakker godt nok sammen om pasienter, og at det kan påvirke pasientsikkerheten.

Sykehuset er i ferd med å styrke kvalitetsutvalgene i avdelingene, og har nylig flyttet kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget fra leger på lavere nivå til ledergruppen. Men deler av planene for bedre læring på tvers er fortsatt på tegnebrettet.

– Vi har styrket organiseringen, men må også fylle det med innhold, slik at vi sørger for at det blir mer flyt avdelinger imellom. Delingen på tvers er ikke systematisk nok, medgir Harthug.

Han synes Flaattens tanker er fornuftige i det bildet.

– Det er ingen særlig tvil om at vi må bli bedre til å lære på tvers. Det Flaatten sier, kan være et bra supplement, sier kvalitetssjefen.

Også administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, ønsker Flaattens initiativ velkommen.

– Vi tar gjerne imot dem som kan hjelpe oss med å sikre kontinuerlig deling av denne informasjonen, sier Hansen.

• Les også: Haukeland-direktøren lovet mer åpenhet – fortalte ikke om feil som ga hjerneskade

Høie om nytt system: – Helt nødvendig

Helseminister Bent Høie og direktør for Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog, medga onsdag overfor NRK at norske sykehus har en lang vei å gå i å lære på tvers.

Høie kaller de to sakene på Haukeland, der én pasient fikk hjerneskade og én døde etter feil som kunne vært unngått, «veldig alvorlige».

– Disse sakene viser jo gjerne at det å bare sende ut rapporter ikke nødvendigvis er det som gir størst effekt. Her må det mer systematikk inn i arbeidet, sier Høie.

Han er mer enn åpen for tankene om et «horisontalt meldesystem».

– Jeg mener det er helt nødvendig. Helseforetakene ble for noen år siden pålagt å sikre at meldingene ble brukt mellom avdelingene, men jeg ser at det er ulik oppfølging fra sykehus til sykehus, sier helseministeren.

• I 2010 var en pasient på Sykehuset Buskerud døden nær etter samme feil som tok livet av en pasient på Ringerike sykehus fire måneder tidligere. Se Brennpunkt-dokumentaren om den saken her.

Helsedirektøren vil bidra

Helsedirektør Bjørn Guldvog er også begeistret for Haukeland-overlegens forslag. Så begeistret at han tilbyr seg å hjelpe Flaatten med å realisere systemet.

– Jeg tror det er et veldig godt initiativ. Vi kan gjerne bidra både til å drøfte hvordan dette skal utformes, og eventuelt støtte et slikt initiativ, hvis det er ønskelig, sier Guldvog.

Han påpeker at unødvendig mange pasienter vil påføres skader dersom hver enkelt avdeling – på hvert enkelt sykehus – selv må gjøre en feil før de evner å lære av den.

– Derfor må vi kunne lære av hverandre i langt større grad, og på den måten gi pasientene en sikrere og bedre helsetjeneste, sier helsedirektøren.

– Veldig gledelig

Overlege Hans Flaatten blir opprømt når NRK overbringer helsetoppenes respons, og gleder seg særlig over at Helsedirektoratet tilbyr seg å bistå.

– Hvis vi kunne laget et system for hele Norge, så er jo det glimrende. Dette var veldig gledelig, sier Flaatten.

Overlegen forteller at han nå også har fått positiv respons internt på Haukeland. Dermed synes han ser det lyst ut for å få realisert det nye systemet.

– Det er kanskje ikke så lett å skjønne behovet når du ser et sykehus utenfra. Men når man ser det innenfra, vet man at det ikke er så lett å få informasjon til å flyte fra én avdeling til en annen, sier Flaatten.

– På min klinikk har vi for eksempel 500 ansatte, og det er et stort løft bare å få informert dem om rutineendringer. Og Haukeland har totalt rundt 12.000 ansatte. Da kan ikke enkeltpersoner eller enkeltavdelinger ha ansvaret for å informere. Vi må ha hjelp av systemer, fastslår overlegen.

Les mer:

• Politiadvokat 18 år før Djabrail døde: – Det synes å foreligge en «systemfeil»
• Denne «minibagen» ville reddet seksåringens liv. På naboklinikken hadde de brukt den i 17 år
• – Haukeland må sjekke om de har andre viktige rutiner som ikke er delt
• Pasient fikk hjerneskade etter rutinefeil på Haukeland
• Haukeland-direktøren lovet mer åpenhet – fortalte ikke om feil som ga hjerneskade
• – Vi må bli flinkere til å lære på tvers av avdelinger og på tvers av sykehus