Slik vil overlegen redde liv på norske sykehus: Lanserer nytt system for å varsle om feil

HAUKELAND (NRK): En pasient fikk hjerneskade av en feil Hans Flaatten visste hvordan man skulle unngå. Nå vil overlegen få slutt på gjentatte sykehusfeil – og får sterk støtte fra Helsedirektoratet.

Hans Flaatten

– ET VELDIG GODT INITIATIV: Hans Flaatten, overlege ved Kirurgisk serviceklinikk på Haukeland universitetssjukehus, lanserer «Det horisontale meldesystem». – Jeg tror det er et veldig godt initiativ, sier helsedirektør Bjørn Guldvog.

Foto: Even Norheim Johansen / NRK

– Avvik som kan skade pasienter, er det nesten alltid noe å lære av. Da er det jo nesten utilgivelig at vi ikke melder fra om det på tvers, mener Hans Flaatten.

Gjennom et langt liv i akuttmedisinens tjeneste, både operativt på Haukeland universitetssjukehus og teoretisk ved Universitetet i Bergen, har overlegen og professoren stadig undret seg:

Hvorfor har ikke norske sykehus systemer for å lære av hverandres feil?

– I dag er systemet slik at en avviksmelding blir sendt fra for eksempel intensivavdelingen, gjennom helseforetaket og opp til Helsedirektoratet. Så får vi av og til melding tilbake: «Takk for at du meldte ifra, det var flott», illustrerer Flaatten.

Han er i dag overlege på Kirurgisk serviceklinikk (KSK) på Haukeland.

– Men hva med andre intensivavdelinger? Det er jo de som faktisk bør ha meldingen, slik at de kan unngå å gjøre samme feil, sier Flaatten.

– Et bedre system for å gi relevant informasjon til dem som står i «den skarpe enden», vil åpenbart kunne redde liv, mener overlegen.

Varslet om ny rutine – pasient fikk hjerneskade

I 2015 påførte intensivavdelingen ved Flaattens klinikk en pasient hjerneskade ved en feil. Luft kom inn i blodet fra en pose med saltvannsløsning, og gikk opp i pasientens hjerne.

KSK utviklet en metode for å unngå slike feil, og varslet andre om den, men året etter skjedde det samme på lungeavdelingen. Lungeavdelingen sier de ikke kjente til rutineendringen på KSK.

At denne feilen ble gjentatt, illustrerer nøyaktig hvorfor det er behov for et nytt system, mener Flaatten.

– Det skulle ikke overraske meg om de fleste sykehus fortsatt har luft i disse systemene, sier overlegen.

Det kan han tenkes å ha rett i. Onsdag fortalte NRK at en kvalitetsleder ved et stort norsk sykehus kontaktet NRK med spørsmål om feilen, fordi de ville forsikre seg om at de drev forsvarlig.

Lærer sykehusene av feil?

I 2017 døde en seks år gammel gutt etter feilbehandling ved barneklinikken på Haukeland universitetssjukehus. Året før fikk en pasient hjerneskade etter en feil på lungeavdelingen. I begge tilfellene hadde andre avdelinger på sykehuset behandlingsrutiner som kunne forhindret feilen.

  • 17. februar 1999
    Feilbehandling ved kreftavdelingen

    En mann (26) dør på kreftavdelingen etter at to cellegiftsprøyter blir forbyttet. Kreftavdelingen innfører nye rutiner, og i 2000 erstatter de den ene sprøyten med «minibag» for å fjerne muligheten for forbytting. Rutineendringene kom ikke videre til barneklinikken i nabobygget.

    Minibag på kreftavdelingen på Haukeland
    Foto: Marit Stensby / NRK
  • Januar 2015
    Feilbehandling ved Kirurgisk serviceklinikk

    En pasient får hjerneinfarkt etter at luft fra en pose med saltvannsløsning kommer inn i blodet, og blir fraktet opp til hjernen. Feilen skjer på intensivavdelingen ved Kirurgisk serviceklinikk (KSK).

    Hans Flaatten
    Foto: Even Norheim Johansen / NRK
  • November 2015
    Nye rutiner

    KSK innfører nye rutiner som forhindrer luft fra å komme inn i blodet ved slik behandling. Rutineendringen blir meldt til pasientsikkerhetsavdelingen på Haukeland og til Helsedirektoratet.

  • April 2016
    Feilbehandling ved lungeavdelingen

    En pasient på lungeavdelingen blir utsatt for samme feil som pasienten på KSK året før. Pasienten får hjerneskade. Lungeavdelingen sier de ikke kjente til rutinen KSK hadde innført.

  • 22. august 2017
    Feilbehandling ved barneklinikken

    Djabrail Sulejmanov (6) får feil cellegiftsprøyte satt i hjernen under behandling på barneklinikken, og dør tre uker senere. Feilen er den samme som skjedde i nabobygget i 1999, men barneklinikken sier at de ikke kjente til at rutinene fra kreftavdelingen ble endret, og at de ville forhindret feilen fra å skje.

    Djabrail før og etter
    Foto: Privat
  • November 2018
    NRK avdekker gjentatte feil

    NRK avslører at kreftavdelingen 17 år i forveien hadde hatt rutiner for å unngå feilen Djabrail døde av, og at hjerneskaden på lungeavdelingen kunne vært unngått med rutinene fra KSK. Helseministeren sier helsevesenet er for lite åpne om egne feil, og at sykehusene må bli bedre til å lære på tvers. Helsedirektøren mener det må hentes inspirasjon fra oljebransjen og luftfarten.

«Det horisontale meldesystemet»

Flaatten mener altså klinikker og avdelinger på norske sykehus som driver med lignende behandlingsprosedyrer må varsle hverandre om uheldige rutiner og behandlingsmetoder.

– De som trenger meldingene, er dem som står i samme båt, men kanskje på et annet hav, sier han.

Overlegen har hatt disse tankene lenge. Under en konferanse i Stavanger i 2014, i diskusjon med kollegaer fra andre sykehus, fikk han ideen til et meldesystem han mener kan berge liv i norsk helsevesen.

Året etter skrev han om det han døpte «Det horisontale meldesystemet», i en artikkel i Tidsskrift for Norsk anestesiologisk forening.

Overlegen lekte med tanken på å starte et pilotprosjekt, men interessen var laber, sier han. Han sier også at han fikk beskjed om at det ville bli for dyrt.

Men etter NRKs avsløring av at kreftavdelingen på Haukeland i 17 år hadde rutiner som ville forhindret den fatale feilbehandlingen av Djabrail Sulejmanov – uten at barneklinikken i nabobygget visste om dem, håper Flaatten ideen kan få ny vind i seilene.

Denne saken, og saken på lungeavdelingen i 2016, bør være nok til at folk får øynene opp for at det må tenkes nytt, mener han.

– Det var ille nok, det som skjedde med Djabrail. Men at man nå avdekker at det faktisk kunne vært unngått hvis man hadde innført metoden fra kreftavdelingen, gjør det jo enda verre, sier Flaatten.

Skisse Flaatten

«DET HORISONTALE MELDESYSTEM»: – I dag (øverst) er systemet slik at en avviksmelding blir sendt fra for eksempel intensivavdelingen, gjennom helseforetaket og opp til Helsedirektoratet. Men hva med andre intensivavdelinger? Det er jo de som faktisk bør ha meldingen (nederst), sier overlege Hans Flaatten, som har laget denne skissen over det han har kalt «Det horisontale meldesystem».

Foto: Privat

Melder fra, men mangler system for deling

Når det oppstår feil og avvik på norske sykehus, varsles Helsedirektoratet gjennom meldeordningen. Helsedirektoratet velger seg ut emner de skriver såkalte læringsnotater om, men ordningen inneholder ikke noe system for å sikre at notatene faktisk blir lest av dem som bør lære av dem.

Det samme gjelder varselordningen til Helsetilsynet. De sier de prøver å sørge for at deres tilsynsrapporter blir spredd så godt som mulig, men har ikke noe system for å sikre at relevante avdelinger og klinikker faktisk får med seg informasjonen.

Helsetilsynet har sågar påpekt overfor NRK at de ikke har «tilstrekkelig kunnskap når det gjelder virksomhetenes kultur for å dele kunnskap».

Meldeordningen skal nå legges ned. Varselordningen skal utvides. I tillegg skal det opprettes en undersøkelseskommisjon, etter modell fra samferdselssektoren.

Men heller ikke i disse nye ordningene vil det ligge inne noe system for å dele erfaringer på tvers av avdelinger og sykehus.

Interne systemer uten varslingsfunksjon

I tillegg til de nasjonale systemene, har sykehusene i dag ulike interne rapporterings- og kvalitetssystemer.

Haukeland har systemet Synergi til internrapportering av feil og avvik, i tillegg til «Elektronisk kvalitetshåndbok», der blant annet klinikkenes rutiner er samlet.

Men dette er det de kaller «døde» systemer, som ikke sender ut varsler dersom en rutine endres.

Nå prøver Haukeland å styrke arbeidet med informasjonsutveksling mellom avdelinger, sier Stig Harthug, kvalitetssjef i Helse Bergen.

– Vi holder på å forsterke rutinene, slik at viktige varsler skal gå på tvers, sier Harthug.

Stig Harthug

– VI MÅ BLI BEDRE: – Det er ingen særlig tvil om at vi må bli bedre til å lære på tvers, sier Stig Harthug, kvalitetssjef i Helse Bergen.

Foto: Elise Angell / NRK

– Tar gjerne imot hjelp

Fylkeslegen i Hordaland har tidligere uttalt at avdelingene på Haukeland ikke alltid snakker godt nok sammen om pasienter, og at det kan påvirke pasientsikkerheten.

Sykehuset er i ferd med å styrke kvalitetsutvalgene i avdelingene, og har nylig flyttet kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget fra leger på lavere nivå til ledergruppen. Men deler av planene for bedre læring på tvers er fortsatt på tegnebrettet.

– Vi har styrket organiseringen, men må også fylle det med innhold, slik at vi sørger for at det blir mer flyt avdelinger imellom. Delingen på tvers er ikke systematisk nok, medgir Harthug.

Han synes Flaattens tanker er fornuftige i det bildet.

– Det er ingen særlig tvil om at vi må bli bedre til å lære på tvers. Det Flaatten sier, kan være et bra supplement, sier kvalitetssjefen.

Også administrerende direktør i Helse Bergen, Eivind Hansen, ønsker Flaattens initiativ velkommen.

– Vi tar gjerne imot dem som kan hjelpe oss med å sikre kontinuerlig deling av denne informasjonen, sier Hansen.

Direktør i Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog

– VIL BIDRA: – Vi kan gjerne bidra både til å drøfte hvordan dette skal utformes, og eventuelt støtte et slikt initiativ, hvis det er ønskelig, sier helsedirektør Bjørn Guldvog.

Foto: Håkon Mosvold Larsen / NTB scanpix

Høie om nytt system: – Helt nødvendig

Helseminister Bent Høie og direktør for Helsedirektoratet, Bjørn Guldvog, medga onsdag overfor NRK at norske sykehus har en lang vei å gå i å lære på tvers.

Høie kaller de to sakene på Haukeland, der én pasient fikk hjerneskade og én døde etter feil som kunne vært unngått, «veldig alvorlige».

– Disse sakene viser jo gjerne at det å bare sende ut rapporter ikke nødvendigvis er det som gir størst effekt. Her må det mer systematikk inn i arbeidet, sier Høie.

Han er mer enn åpen for tankene om et «horisontalt meldesystem».

– Jeg mener det er helt nødvendig. Helseforetakene ble for noen år siden pålagt å sikre at meldingene ble brukt mellom avdelingene, men jeg ser at det er ulik oppfølging fra sykehus til sykehus, sier helseministeren.

Helsedirektøren vil bidra

Helsedirektør Bjørn Guldvog er også begeistret for Haukeland-overlegens forslag. Så begeistret at han tilbyr seg å hjelpe Flaatten med å realisere systemet.

– Jeg tror det er et veldig godt initiativ. Vi kan gjerne bidra både til å drøfte hvordan dette skal utformes, og eventuelt støtte et slikt initiativ, hvis det er ønskelig, sier Guldvog.

Han påpeker at unødvendig mange pasienter vil påføres skader dersom hver enkelt avdeling – på hvert enkelt sykehus – selv må gjøre en feil før de evner å lære av den.

– Derfor må vi kunne lære av hverandre i langt større grad, og på den måten gi pasientene en sikrere og bedre helsetjeneste, sier helsedirektøren.

Hans Flaatten

GLAD FOR RESPONSEN: – Hvis vi kunne laget et system for hele Norge, så er jo det glimrende, sier Hans Flaatten.

Foto: Even Norheim Johansen / NRK

– Veldig gledelig

Overlege Hans Flaatten blir opprømt når NRK overbringer helsetoppenes respons, og gleder seg særlig over at Helsedirektoratet tilbyr seg å bistå.

– Hvis vi kunne laget et system for hele Norge, så er jo det glimrende. Dette var veldig gledelig, sier Flaatten.

Overlegen forteller at han nå også har fått positiv respons internt på Haukeland. Dermed synes han ser det lyst ut for å få realisert det nye systemet.

– Det er kanskje ikke så lett å skjønne behovet når du ser et sykehus utenfra. Men når man ser det innenfra, vet man at det ikke er så lett å få informasjon til å flyte fra én avdeling til en annen, sier Flaatten.

– På min klinikk har vi for eksempel 500 ansatte, og det er et stort løft bare å få informert dem om rutineendringer. Og Haukeland har totalt rundt 12.000 ansatte. Da kan ikke enkeltpersoner eller enkeltavdelinger ha ansvaret for å informere. Vi må ha hjelp av systemer, fastslår overlegen.

Les mer: