Den nyfødte babyen døde plutselig og uventet i morens seng på Sørlandet sykehus Kristiansand i fjor september. Det ble satt i gang gransking for å finne ut hva som hadde skjedd, og nå er konklusjonen klar.
Fylkeslegen i Vest-Agder slår fast at barnet ikke fikk næring av betydning de siste 10–12 timene før det døde.
Dette er i strid med nasjonale retningslinjer som sier at nyfødte barn skal få morsmelk eller morsmelkerstatning hver tredje eller fjerde time.
Har aldri opplevd lignende
– Man skal følge med og være årvåken for behov for spesiell oppfølging av nyfødte. Jeg vet ikke om jeg har hørt om dette i min 30 års karriere at et barn dør av ernæringssvikt på sykehus, sier Kirsten Jørgensen, leder i Den norske jordmorforeningen til NRK.
Trude Hartmann Bjørndalen, nestleder i Jordmorforbundet NSF, er like sjokkert.
– Jeg har jobbet som jordmor i noen og tjue år og har ikke opplevd tilsvarende saker. Mine kollegaer som er på vakt i dag, har heller ikke opplevd dette til tross for mange års erfaring som jordmødre, sier hun da NRK treffer henne på Rikshospitalet i Oslo.
Obduksjonsrapporten gir ingen klare konklusjoner på årsaken til dødsfallet selv om fylkeslegen legger vekt på hvor viktig det er at spedbarn får nok næring.
Barnet manglet også flere symptomer på underernæring.
Sykehuset brøt loven
Fylkeslegen slår imidlertid fast at barnet var spesielt utsatt på grunn av morkakesvikt under svangerskapet. Det var derfor ekstra viktig å følge opp at jenta fikk i seg mat.
Les også:
Fylkeslegen mener svikten er så alvorlig at loven som skal sikre at man får forsvarlig behandling på sykehus, er blitt brutt.
– Dette er en veldig tragisk og en veldig sjelden hendelse. Slikt skal ikke skje på et norsk sykehus, sier fylkeslege Geir Stangeland til NRK.
Barnet var i underkant av ett døgn gammelt da det døde.
Fulgte ikke opp lav temperatur
De første timene etter fødselen hadde barnet lav kroppstemperatur, noe som kan være en indikasjon på underernæring.
Men sykehuset laget ikke en plan for blodsukkermåling og videre temperaturkontroll slik retningslinjene krever.
I sykehusloggen påpeker helsepersonellet selv flere ganger at barnet hadde problemer med å suge melk. Likevel fulgte de ikke opp at barnet fikk i seg næring gjennom kvelden og natten.
Jenta ble erklært død kl. 06:39, etter at foreldrene hadde reagert på at hun hadde sovet lenge.
Barnet ble tatt med keisersnitt, og moren gikk på smertestillende da det døde.
Les også:
