Sykehuset får kritikk etter at spedbarn døde

Fylkesmannen ved fylkeslegen i Vest-Agder har hatt full gjennomgang av dødsfallet som skjedde for cirka ett år siden.

Nå foreligger konklusjonen av gjennomgangen og fylkeslegen mener sykehuset har brutt forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven.

Barnets mor ble innlagt på sykehuset i graviditetsuke 38 og barnet ble forløst ved keisersnitt etter medisinske vurderinger.

I underkant av ett døgn senere døde barnet i mors seng på barselavdelingen.

• LES OGSÅ: Alvorlig datasvikt i helsevesenet
• LES OGSÅ: – Må samle syke nyfødte på ett sted

Mangel på næring

Obduksjonsrapporten gir ingen klare konklusjoner på årsaken til dødsfallet, men fylkeslegen fastslår at barnet ikke fikk næring av betydning de siste 10-12 timene før barnet døde og at dette ikke er i tråd med nasjonale føringer som anbefaler morsmelk eller morsmelkerstatning hver tredje eller fjerde time.

«Det viktige her er at barnet ifølge de opplysningene vi har mottatt, ikke var ernært i forhold til sitt behov og i forhold til generelle føringer i barselomsorgen», heter det i tilsynsrapporten fra fylkeslegen.

Fylkeslegen mener at barnet også har vært utsatt for ernæringssvikt før fødselen på grunn av morkakesvikt og at barnet dermed var ekstra sårbart i forhold til ernæringssvikt etter fødselen.

Fylkeslegen er også kritisk til at det ikke ble laget et individuelt opplegg for ernæring av dette barnet og mener sykehusets håndtering samlet sett ikke har vært i tråd med lovverket.

• LES OGSÅ: – Legen har brutt loven og handlet uaktsomt
• LES OGSÅ: Forbereder full evakuering av sykehusene

– Veldig tragisk

Fylkeslege i Vest-Agder Geir Stangeland sier det er meget sjelden at barn dør på en barselavdeling ved et norsk sykehus.

– Som barnelege har jeg ekstremt sjeldent opplevd at et barn dør på barsel, så dette er veldig tragisk og en veldig sjelden hendelse. Og slikt skal ikke skje på et norsk sykehus, sier han.

Fylkeslegen har sett nærmere på sykehusets rutiner i saken og mener flere ting har sviktet.

– Det er i hovedsak to ting som har sviktet. For det første hadde barnet ganske lav kroppstemperatur kort tid etter fødselen. Dette kan være et tegn på lav ernæring i kroppen, og da er det grunn til å følge opp et slikt barn ekstra. Sykehuset har ikke fulgt opp blodsukkermåling og har slett ikke fulgt opp et måltids- og ernæringsopplegg for dette barnet. Det er i seg selv kritikkverdig, sier Stangeland.

– Hvordan ser du på at et barn på en barselavdeling ikke sikres at det får nok næring?

– Dette er jo en del av hensikten med en barseloppfølging. Man skal sikre at mor og barn får ernæringen i gang, og dersom moren ikke har melk så ernærer man barnet på annen måte, sier han.

Stangeland forventer nå at sykehuset gjennomgår sine rutiner.

– Kvinneklinikken er svært gode på kvalitetsoppfølging og de er svært opptatt av å følge opp feil. Så jeg er viss på at de kommer til å gå gjennom rutinene sine etter denne triste hendelsen, sier han.

– Sterkt beklagelig

Assisterende klinikksjef ved kirurgisk avdeling Siv Ostermann sier saken er sterkt beklagelig.

– Dette er en alvorlig hendelse, en hendelse som skulle ha vært unngått og som vi vil gjøre alt vi kan for å unngå i fremtiden. Saken er sterkt beklagelig, sier Ostermann.

– Hva tenker du om at barselavdelingen ikke har klart å sikre at et spedbarn får nok næring?

– Vi har hatt en gjennomgang av saken i avdelingen og ser nå på rutinene. Også vil vi vurdere hvilke rutiner som skal endres for at slikt ikke skal gjenta seg. Hendelsen viser at vi ikke er gode nok, avslutter Ostermann.