Sjukehuset hadde ikkje gode nok rutinar for kontroll av kvaliteten på sengene.
Det er konklusjonen til Statsforvaltaren i Vestland, som har granska fallulukka.
Hendinga vart meldt til Helsetilsynet og følgd opp av Statsforvaltaren i Vestland som tilsynssak.
Statsforvaltaren har ikkje funne haldepunkt for at helsepersonell har handla uforsvarleg, men har avdekt at sjukehuset «ikkje hadde tilstrekkelege rutinar for systematisk kontroll og vedlikehald av senger.»
– Dette førte til at ein kritisk feil ikkje vart oppdaga og utbetra i rett tid, seier Karianne Flaatten, hos Fylkeslegen i Vestland.
– Vi har vurdert det slik at ansvaret for svikten ligg hos leiinga i Helse Førde, legg ho til.
Mannen var uroleg i kroppen grunna ei bløding i hovudet og låg difor i seng med sengehestar oppe. Han vart godt overvaka på rommet, men etter ei brå rørsle falt likevel den eine sengehesten ned og mannen falt ut av senga.
– Kan vere relevant for andre sjukehus
I 2009 skjedde ei liknande ulukke ved sjukehuset i Førde.
Flaatten meiner saka kan vere relevant for andre sjukehus slik at også dei ser over utstyret sitt.
– Får saka konsekvensar for Helse Førde?
– Dei må gå gjennom rutinane sine og forbetre dei, slik at liknande hendingar ikkje skal skje igjen.
Det var sjukehuset sjølve som melde frå om ulukka, både til Helsetilsynet og politiet. Politiet undersøkte staden, snakka med tilsette og leste journalane, og
Politiet avdekka likvel svakheiter og skader på sengehesten.
– Mest truleg som følgje av slitasje, sa politiadvokat Kristoffer Rosenlund.
Helse Førde beklagar
Helse Førde tar konklusjonen frå Statsforvaltaren til vitande.
– Vi beklagar utfallet av denne tragiske hendinga. Vi skal ta lærdom av saka, fortel fagdirektør Asle Kjørlaug.
Førde sentralsjukehus har sett i verk fleire endringar som dei melder vidare til Fylkeslegen.
– Vi har fått på plass gode rutinar. Vi føler oss trygge på at senger med svekka kvalitet blir tekne ut av drift om det er nødvendig. Det skal vere trygt å vere pasient på våre sjukehus, seier Kjørlaug.
