NRK Meny
Normal

Pasient fikk feil medisin i dagevis

Fikk tunge antidepressiva ment for annen pasient.

Medisiner (Illustrasjonsfoto)

Illustrasjonsfoto

Foto: colourbox.no

Les også: Sykehjem refses for medisinhåndtering

Pasienten ble utskrevet fra Sykehuset Østfold i januar i år. Etter hjemkomsten ble hun slapp og svimmel.

Etter hvert var hun svært dårlig. Familien fryktet at hun skulle dø.

Les også:

Skulle hatt hjertemedisin

En hjemmesykepleier oppdaget etter noen dager at kvinnen fikk helt feil medisiner, og varslet de pårørende.

Da hadde hun fått feil medisiner i fire dager - tre ganger daglig.

– I tillegg fikk hun heller ikke sine egne medisiner, inkludert hjertemedisinen hun skulle ha hatt, skriver Helsetilsynet i Østfold i sin rapport.

Nå ber de Statens Helsetilsyn om å vurdere reaksjoner overfor Rygge kommune, samt overfor de ansatte som har håndtert saken.

Vi stiller spørsmål ved om papirene som fulgte pasienten fra Sykehuset Østfold ble lest ved hjemkomst, i lys av at ingen opplysninger gjenfinnes i journalen.

Helsetilsynet i Østfold

Tror ingen leste papirene hennes

Ut fra journalen er det ikke mulig å vite hvordan kvinnens legemidler ble håndtert etter utskrivelsen.

Helsetilsynet stiller spørsmål ved om noen i det hele tatt har lest papirene som fulgte med pasienten da hun ble utskrevet fra Sykehuset Østfold.

– Vi har ikke mottatt noen opplysninger som beskriver hvordan pleiepersonalet skal nedtegne relevante og nødvendige observasjoner, skriver tilsynet.

Når en pasient mottar medisiner av typen pasienten skulle ha, skal pleiere alltid sjekke dato, brukers navn, tidspunkt og at det ikke ligger medisiner i flere poser.

– Dette er ikke gjort. Prosedyren er heller ikke godkjent, ifølge Helsetilsynet.

- Mangler kontroll

Helsetilsynet mener at Rygge kommune ikke har kontroll over utdelingen av legemidler.

– Den mangelfulle styringen av pleie- og omsorgstjenesten er medvirkende til at pasienten fikk feil medisiner og ikke nødvendig hjertemedisin. Dette er uforsvarlig, og et brudd på kommunehelsetjenesteloven, helsepersonelloven og internkontrollforskriften.

Helsetilsynet mener saken avdekker stor systemsvikt.

Den påpekte svikten ved store deler av styringssystemet ved pleie- og omsorgstjenesten i Rygge kommune har bedvirket til at pasienten har fått uforsvarlig behandling.

Ledelsens manglende fokus på styringssystemet første til at feilmedisineringen av pasienten ikke ble avdekket og korrigert på et tidligere tidspunkt.

Dette er meget alvorlig og kritikkverdig.

Helsetilsynet i Østfold

I rapporten kommer det fram at det er levert flere avviksmeldinger i forbindelse med legemiddelhåndteringen i Rygge kommunes hjemmehjelptjeneste.

– Det fremgår ikke av meldingene, eller annen dokumentasjon at årsaker og konsekvenser av de uønskede hendelsene er klargjort.

Ifølge kommunens svar til Helsetilsynet har de nå jobbet med å få på plass de nødvendige rutiner, for å hindre at lignende skal skje igjen.

– Vi tar til etterettning at Rygge kommune etter feilmedisineringen har foretatt en gjennomgang av gjeldende prosedyre og rutiner, skriver tilsynet.

SISTE NYTT FRA ØSTFOLD:

  • Vil bygge giganthavn i Lysekil

    Et kinesisk selskap har planer om å bruke milliarder på å bygge Nordens største havn i Lysekil. Det melder Sveriges Radio P4 Väst. Investorene ser for seg Lysekil som et framtidig knutepunkt der de kan ta imot store mengder gods fra skip.

    Lysekil
    Foto: benkucinski/Flickr.com
  • Bilinnbrudd i Halden

    Politiet i Halden melder om innbrudd i to biler i løpet av natta. Bilene sto parkert i Båstalundveien og Isebakkeveien.