Vil ha gransking av all flygeledelse i Sverige

– Vi har sett også i andre rapporter at det er indikasjoner på mulige svakheter i sikkerhetskulturen, sier Agne Widholm ved svenske Statens havarikommisjon.

Han har ledet arbeidet med å undersøke ulykken der et norsk Hercules-fly styrtet inn i Sveriges høyeste fjell Kebnekaise.

I forbindelse med undersøkelsene fant de ut at det hadde blitt begått viktige feil av flygelederne, som ga flyet beskjed om å synke til en høyde som var lavere enn fjellet Kebnekaise.

Det kom også fram hvordan det bare var én på jobb i tårnet i Kiruna med ganske lite erfaring og liten kunnskap om innflygning fra Norge i vest til Kiruna.

Les mer: Feil både hos norske Luftforsvaret og flygeledelsen var årsaken til Hercules-ulykken

Slike feilbeskjeder eller misforståelser fra flygeledere har også skjedd før, og blitt påpekt i havarirapporter.

– Med denne hendelsen i tillegg, ser vi at vi vil anbefale en utredning av sikkerhetskulturen i Luftfartsverket, sier Widholm, og henviser til etaten som har ansvaret for all flygeledelse i Sverige.

I rapporten skriver kommisjonen:

Under fremleggelsen av den over 175 sider lange rapporten om Hercules-ulykken, kom det fram at det har vært tre andre hendelser som viser lignende problemer i flygeledelsen.

NRK får opplyst at de andre hendelsene også handler om uklare eller gale beskjeder som har ført til ulykker eller nestenulykker.

Uvanlig med granskingskrav

Ifølge utredningslederen av Hercules-ulykken tror man at dårlig sikkerhetskultur i etaten som har ansvar for flygelederne kan ha medvirket til ulykken med Hercules-flyet Siv som krevde fem menneskeliv.

– Vi ber Transportstyrelsen som er tilsynsmyndighet se på sikkerhetskulturen i Luftfartsverket fordi det kan ha virket inn til at denne ulykken kunne skje, sier Agne Widholm.

NRK får opplyst fra ledelsen i svenske Statens havarikommisjon, som var til stede på pressekonferansen der Hercules-rapporten ble lagt fram, at det ikke er veldig vanlig at det bes om store, omfattende granskinger av hele etater i rapporter om enkeltulykker.

Anbefalingen går til Transportstyrelsen, som er tilsynsorgan for Luftfartsverket som driver flygeledelse i Sverige, og hadde ansvaret for både nasjonal luftkontroll og tårnet i Kiruna under ulykken.

Frykter sikkerhetskultur kan øke risikoen

Agne Widholm som jobber spesielt med utredninger av ulykker og nestenulykker knyttet til militær virksomhet forteller at en dårlig sikkerhetskultur i verst fall kan føre til risiko for den enkelte pilot.

– Om det ikke finnes en god sikkerhetskultur kan det føre til økt risiko og dårligere flysikkerhet. Piloter kan dermed utsette seg for mer risiko, sier Widholm.

Utredningsleder Widholm er den samme som for ikke altfor lenge siden krevde en lignende gransking av sikkerhetskulturen i det svenske Luftforsvarsmakten.

– Det ble en svært omfattende utredning. På sju år hadde man 14 omkomne, og så gjorde man en utredning. Vi kan ikke si at gjennomgangen har hele æren, men etter den har det ikke vært noen ulykker med omkomne, sier Widholm.

Han er opptatt av at de vil bidra med sine anbefalinger for å sikre en bedre og tryggere luftfart. En slik omfattende utredning kan bidra til det, tror han.

Luftfartsverket: – Har allerede startet gjennomganger

Produksjonssjef Kimmy Bech i det svenske Luftfartsverket sier de ikke har hatt tid til å lese gjennom rapporten.

– Men jeg ser ikke på den som kritikk, men som anbefalinger som vi vil ta med oss videre, sier han til NRK.

Han sier at de nå vil sette seg ned sammen med Transportstyrelsen, som er tilsynsorganet for Luftfartsverket, og lese gjennom anbefalingene.

– Det blir påpekt i rapporten at det var én på jobb i Kiruna da ulykken skjedde. Hva tenker du om det?

– Vi har enmannsbemanning i Kiruna. Det har vi også mange andre steder i Sverige, myndighetene har tillatt det. Og flygelederen var utdannet til å fylle den jobben, så jeg ser ingen grunn til å vurdere en annen bemanning, svarer han.

– Det blir anbefalt en gransking av sikkerhetskulturen hos dere. Hva sier du til det?

– I forbindelse med alle slike ulykker starter forbedringsarbeidet med én gang. Vi ser etter hva vi kan bli bedre på. Luftfartsverket har allerede fått gjort en gjennomgang der vi ba om hjelp fra fellesorganet Eurocontrol, og det er også på gang en til uavhengig utredning, sier Bech.

Han forteller at de ikke har noe imot å bli sett etter i kortene. Samtidig sier han at generelt er flysikkerheten god fra deres side i Sverige.