Vil ha gransking av all flygeledelse i Sverige

ARLANDA (NRK.no): Den svenske Statens havarikommisjon anbefaler i Hercules-rapporten en omfattende gjennomgang av all flygeledelse i Sverige med blikk på sikkerhet etter flere hendelser de siste årene.

Utsikt fra tårnet ved flyplassen i Kiruna

UTSIKT MOT KEBNEKAISE: Her fra tårnet på flyplassen i Kiruna kom beskjeden til Hercules-flyet om å synke ned til en høyde lavere enn fjellet Kebnekaise. Flygelederen var alene på jobb og visste ikke nøyaktig hvor det norske flyet var siden radarsystemene der ikke dekket fjellområdet som det er utsikt mot på dette bildet.

Foto: svenske Statens havarikommision
Agne Widholm, svensk Statens havarikommision

VIL HA GRANSKING: Agne Widholm i den svenske havarikommisjonen ønsker en utredning av sikkerhetskulturen i Luftfartsverket som driver flygeledelse i Sverige.

Foto: Øyvind Bye Skille / NRK

– Vi har sett også i andre rapporter at det er indikasjoner på mulige svakheter i sikkerhetskulturen, sier Agne Widholm ved svenske Statens havarikommisjon.

Han har ledet arbeidet med å undersøke ulykken der et norsk Hercules-fly styrtet inn i Sveriges høyeste fjell Kebnekaise.

I forbindelse med undersøkelsene fant de ut at det hadde blitt begått viktige feil av flygelederne, som ga flyet beskjed om å synke til en høyde som var lavere enn fjellet Kebnekaise.

Det kom også fram hvordan det bare var én på jobb i tårnet i Kiruna med ganske lite erfaring og liten kunnskap om innflygning fra Norge i vest til Kiruna.

Les mer: Feil både hos norske Luftforsvaret og flygeledelsen var årsaken til Hercules-ulykken

Slike feilbeskjeder eller misforståelser fra flygeledere har også skjedd før, og blitt påpekt i havarirapporter.

– Med denne hendelsen i tillegg, ser vi at vi vil anbefale en utredning av sikkerhetskulturen i Luftfartsverket, sier Widholm, og henviser til etaten som har ansvaret for all flygeledelse i Sverige.

I rapporten skriver kommisjonen:

Transportstyrelsen anbefales å: Se til at LVFs sikkerhets kultur blir gjenstand for en utredning i den hensikt å skape forutsetninger for å vedlikeholde og utvikle virksomheten utfra et akseptabelt flysikkerhetsperspektiv.

Statens havarikommision – sluttrapport RM 2013:02, side 138

Under fremleggelsen av den over 175 sider lange rapporten om Hercules-ulykken, kom det fram at det har vært tre andre hendelser som viser lignende problemer i flygeledelsen.

NRK får opplyst at de andre hendelsene også handler om uklare eller gale beskjeder som har ført til ulykker eller nestenulykker.

Uvanlig med granskingskrav

Ifølge utredningslederen av Hercules-ulykken tror man at dårlig sikkerhetskultur i etaten som har ansvar for flygelederne kan ha medvirket til ulykken med Hercules-flyet Siv som krevde fem menneskeliv.

– Vi ber Transportstyrelsen som er tilsynsmyndighet se på sikkerhetskulturen i Luftfartsverket fordi det kan ha virket inn til at denne ulykken kunne skje, sier Agne Widholm.

NRK får opplyst fra ledelsen i svenske Statens havarikommisjon, som var til stede på pressekonferansen der Hercules-rapporten ble lagt fram, at det ikke er veldig vanlig at det bes om store, omfattende granskinger av hele etater i rapporter om enkeltulykker.

Anbefalingen går til Transportstyrelsen, som er tilsynsorgan for Luftfartsverket som driver flygeledelse i Sverige, og hadde ansvaret for både nasjonal luftkontroll og tårnet i Kiruna under ulykken.

Vrakdeler fra Hercules-flyet Siv i en hangar

STORE SKADER: Hercules-flyet Siv ble svært hardt skadet, og eksperter har slått fast at hastigheten ved sammenstøtet var så stor at det bare tok 0,5 sekunder fra snuten berørte fjellet til hele flyet var trykket inn og knust mot fjellsiden.

Foto: Statens havarikommission

Frykter sikkerhetskultur kan øke risikoen

Agne Widholm som jobber spesielt med utredninger av ulykker og nestenulykker knyttet til militær virksomhet forteller at en dårlig sikkerhetskultur i verst fall kan føre til risiko for den enkelte pilot.

– Om det ikke finnes en god sikkerhetskultur kan det føre til økt risiko og dårligere flysikkerhet. Piloter kan dermed utsette seg for mer risiko, sier Widholm.

Utredningsleder Widholm er den samme som for ikke altfor lenge siden krevde en lignende gransking av sikkerhetskulturen i det svenske Luftforsvarsmakten.

– Det ble en svært omfattende utredning. På sju år hadde man 14 omkomne, og så gjorde man en utredning. Vi kan ikke si at gjennomgangen har hele æren, men etter den har det ikke vært noen ulykker med omkomne, sier Widholm.

Arbeidsplass for flygeleder i luftromkontrollen i Stockholm

LUFTROMKONTROLL: Fra denne plassen kontrolleres luftrom over Sverige. På en slik plass i Stockholm satt flygelederen som først snakket med de norske Hercules-pilotene da de passerte grensen fra Norge.

Foto: Statens havarikommission
Kimmy Bech, produktionchef Luftfartsverket

VIL LÆRE: Kimmy Bech ser ikke anbefalingene og konklusjonene i rapporten som kritikk, men vil lære av dem.

Foto: Øyvind Bye Skille / NRK

Han er opptatt av at de vil bidra med sine anbefalinger for å sikre en bedre og tryggere luftfart. En slik omfattende utredning kan bidra til det, tror han.

Luftfartsverket: – Har allerede startet gjennomganger

Produksjonssjef Kimmy Bech i det svenske Luftfartsverket sier de ikke har hatt tid til å lese gjennom rapporten.

– Men jeg ser ikke på den som kritikk, men som anbefalinger som vi vil ta med oss videre, sier han til NRK.

Han sier at de nå vil sette seg ned sammen med Transportstyrelsen, som er tilsynsorganet for Luftfartsverket, og lese gjennom anbefalingene.

– Det blir påpekt i rapporten at det var én på jobb i Kiruna da ulykken skjedde. Hva tenker du om det?

– Vi har enmannsbemanning i Kiruna. Det har vi også mange andre steder i Sverige, myndighetene har tillatt det. Og flygelederen var utdannet til å fylle den jobben, så jeg ser ingen grunn til å vurdere en annen bemanning, svarer han.

– Det blir anbefalt en gransking av sikkerhetskulturen hos dere. Hva sier du til det?

– I forbindelse med alle slike ulykker starter forbedringsarbeidet med én gang. Vi ser etter hva vi kan bli bedre på. Luftfartsverket har allerede fått gjort en gjennomgang der vi ba om hjelp fra fellesorganet Eurocontrol, og det er også på gang en til uavhengig utredning, sier Bech.

Han forteller at de ikke har noe imot å bli sett etter i kortene. Samtidig sier han at generelt er flysikkerheten god fra deres side i Sverige.

Besetningen var ikke oppmerksom på hvor farlig landskapet de fløy inn i og det norske Luftforsvaret har ikke gode nok rutiner. Det konkluderer den svenske havarikommisjonen om Herculesulykken ved Kebnekaise.

VIDEO: – Det er selvsagt svært alvorlig når det norske Luftforsvaret og Luftfarsverket i Sverige har såpass graverende svakheter at vi får slike ulykker, sier leder av den norske havarikommisjonen brigader Per Egil Rygg til NRK.

– Vi skal gjøre alt vi kan for at en slik ulykke ikke skal gjenta seg, slo generalløytnant Morten Haga Lunde i Luftforsvaret på pressekonferansen på Oslo Militære Samfund i etterkant av fremleggingen av sluttrapporten etter Hercules-ulykken i Stockholm i dag.

VIDEO: – Vi skal gjøre alt vi kan for at en slik ulykke ikke skal gjenta seg, slo generalløytnant Morten Haga Lunde i Luftforsvaret på pressekonferansen på Oslo Militære Samfund.

Laster innhold, vennligst vent..
Laster innhold, vennligst vent..

SISTE NYTT

Siste meldinger