– Hercules-ulykken skyldtes feil både hos Luftforsvaret og flygeledelsen

– Hva skjedde, hvorfor skjedde det og hvordan kan vi hindre at det skjer igjen? spurte sjefen for den svenske Statens havarikommisjonen, generaldirektør Hans Ytterberg, da han startet pressekonferansen ved Arlanda tirsdag formiddag.

Han sa at rapporten viser at det var mangler hos både det norske og det svenske Luftforsvaret.

– Det er disse manglene og ikke individuelle feil som forklarer ulykken, sa han.

• Les hele rapporten her

Dårlige rutiner og gale beskjeder

Den svenske havarikommisjonen sier det norske luftforsvaret har for dårlige rutiner for å planlegge flyvninger og at besetningen stolte for mye på flygeledelsen. Flygeledelsen får kritikk for å ha gitt beskjeder utenom regelverket og at de som var på jobb ikke hadde tilstrekkelig erfaring.

Torsdag 15. mars i 2012 var det norske flyet på vei fra Evenes til Kiruna da det krasjet. De fem norske offiserene som var om bord var med på øvelsen «Cold Response» og skulle hente personell og materiell i Kiruna. Alle omkom umiddelbart.

– Det er ingen ting som tyder på at de var klare over hvilke fare de var i, sa utredningsleder Agne Widholm på pressekonferansen.

Både flygelederne i Stockholm og i Kiruna utferdiget klareringer uten å vite hvor flyet befant seg. Tårnet i Kiruna ga dermed beskjed om å synke lavere enn toppen av fjellet Kebnekaise.

Ingen tekniske feil på flyet

Kommisjonen mener altså at besetningen om bord i flyet stolte for mye på den svenske flygeledelsen.

Besetningen var kvalifisert til å utføre flyvningen, heter det i rapporten, men de var ikke oppmerksomme på den faren det underliggende terrenget utgjorde. Planleggingsmaterialet de hadde fått var laget for en annen type oppdrag.

• Les: – Havaristedet var det verst tenkelige i hele Sverige
• Les: – Luftforsvaret får kritikk for dårlige rutiner

De pårørende ble informert om innholdet i den 175 lange rapporten i Oslo den 17. oktober og den norske militære kommisjonen har uttalt at den er enig i konklusjonen.

22 anbefalinger

Havarikommisjonen fastslår at det ikke var noen tekniske feil på flyet og kommer med 22 anbefalinger for forbedring.

Kommisjonen foreslår blant annet at det innføres rutiner som hindrer flyvning under den laveste sikre høyde på denne strekningen og rutiner som sikrer at flybesetninger har de nødvendige kunnskaper slik at bakkekollisjonssystemer brukes på en forsvarlig måte.

Videre anbefales det at det utarbeides tydelige regler, manualer og rutiner som gjør flyvingen enklere å gjennomføre på en sikker måte.

I sin rapport fastslår den svenske havarikommisjonen at Luftforsvaret i Norge ikke har sikret seg at besetningene har gode nok rutiner for å forhindre at luftfartøyer går under laveste sikre høyde.

Dette er en «grunnleggende systemsvikt», heter det i rapporten.

• Les den norske forsvarsledelsens reaksjoner her

Kommisjonen vil også at man skal sikre at de svenske flygeledere har tilstrekkelig kompetanse til å håndtere slike uvanlige situasjoner. De som var på jobb den dagen ulykken skjedde var relativt nyutdannet og uerfarne.

– Å la ansatte med begrenset erfaring ha ansvaret med betydelig mer trafikk mener Havarikommisjonen kan være et tegn på en underliggende svakhet i systemet for flygeledelse i Sverige, sa utredningsleder Widholm.

Produksjonssjef Kimmy Bech i det svenske Luftfartsverket sier de ikke har hatt tid til å lese gjennom rapporten.

– Men jeg ser ikke på den som kritikk, men som anbefalinger som vi vil ta med oss videre, sier han til NRK.

Han sier at de nå vil sette seg ned sammen med Transportstyrelsen som er tilsynsorganet for Luftartsverket og lese gjennom anbefalingene.

– Det blir påpekt i rapporten at det var én på jobb i Kiruna da ulykken skjedde. Hva tenker du om det?

– Vi har enmannsbemanning i Kiruna. Det har vi også mange andre steder i Sverige, myndighetene har tillatt det og vi ser ingen problemer med det. I tillegg var flygelederen utdannet til å fylle den jobben, så jeg ser ingen grunn til å vurdere en annen bemanning, svarer han.