Rapport: Fryktkultur ved sykehusavdeling der Finken døde

Finn Christian Jagge ble 54 år. Han døde ved gastrokirurgisk avdeling på Ullevål sykehus 8. juli 2020.

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) mener Jagge døde som følge av svikt i behandlingen, skrev NRK i fjor.

I perioden 2011 til og med september 2020 var det 19 uventede dødsfall ved denne avdelingen.

Etter mange bekymringsmeldinger fra pasienter, pårørende og helsepersonell har Ukom, Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten gransket to avdelinger ved to ulike sykehus.

De to granskede avdelingene er anonymisert i rapporten: «Meldekultur og læring av uønskede pasienthendelser».

Den ene avdelingen er gastrokirurgisk avdeling på Ullevål.

Funnene er ikke oppløftende.

Etter det NRK får opplyst, er dette sitatet hentet fra et intervju med en ansatt på gastrokirurgisk avdeling.

NRK har også vært i kontakt med en rekke kilder som beskriver at avdelingen har en «fryktkultur».

NRK har videre vært i kontakt med Peter Monrad-Hansen, som er tillitsvalgt for overlegene på avdelingen. Han kan ikke kommentere saken, da alle kommentarer skal gis via kommunikasjonsavdelingen ved sykehuset.

– Oslo universitetssykehus vil gå grundig gjennom funnene i Ukom-rapporten. Rapporten har kartlagt viktige utfordringene ved meldesystemet som vi er kjent med, og peker på viktige forbedringsområder som vi vil jobbe videre med, sier direktør for pasientsikkerhet, kvalitet og samhandling ved Oslo universitetssykehus, Sølvi Andersen.

Sykehuset ønsker ikke å kommentere enkeltsitater før de har fått gjennomgått rapporten i sin helhet.

– Vi oppfordrer alle medarbeidere til å melde avvik og uønskede hendelser, og det skal oppleves trygt å melde avvik i Oslo universitetssykehus, sier Andersen.

Kommisjonen intervjuet en rekke leger på begge sykehus som ikke våger å varsle om uønskede hendelser.

«I intervjuer fortalte flere leger at det ikke var rom for å gi tilbakemeldinger. De var redde for at dette kunne skape problemer for dem senere og opplevde dermed en form for fryktkultur.»

Jagges dødsfall ble ikke varslet som uønsket hendelse

Ukoms oppgave er å undersøke alvorlige hendelser og forhold i helse- og omsorgstjenesten. Jagges pårørende er blant dem som har meldt inn bekymring og varslet Helsetilsynet.

Jagges sykdomshistorie blir gått grundig gjennom i rapporten.

Til tross for at Jagge, ifølge NPE døde av feilbehandling, ble saken verken meldt internt eller varslet til myndighetene av sykehuset.

«Komplikasjonene som rammet pasienten i vår historie ble betraktet som påregnelige og ble aldri meldt», skriver Ukom i rapporten.

De skriver også at en skade med hull på tarmen ikke ble registrert som en uønsket hendelse, til tross for at man mente den var påført av lege. Det står heller ikke i journalen at pasienten og kona ble informert om skaden.

«Kona opplyser at mannen fortalte henne at han var sikker på at det hadde skjedd noe under operasjonen»

Dette stemmer med oppfatningen til Jagges nærmeste.

– Det har vært en mangelfull informasjon underveis i behandlingsforløpet om hva som gikk galt, sier familiens advokat Tom Sørum.

– Det har også vært mangelfull informasjon etter selve dødsfallet.

Det var først da Jagge døde at det ble skrevet i journalen hva de pårørende hadde blitt informert om.

«I vår pasienthistorie sviktet informasjonen til pasient og pårørende» står det i rapporten.

Påbudt å varsle – men varsler ikke

Helsepersonell er pålagt å varsle om alvorlige, uønskede hendelser.

Både ved gastrokirurgisk avdeling på Ullevål og andre steder er det en rekke eksempler på at dette ikke skjer, ifølge rapporten.

«Våre funn kan tyde på at mange uønskede hendelser ikke blir meldt eller varslet.»

Mange er redd for sitt forhold til kolleger, hvis de varsler.

Ukom mener konsekvensene av manglende varsling er alvorlige.

«Helsetjenesten går dermed glipp av viktig læring og mulig forbedring, og det er en risiko for at samme hendelse kan skje igjen.»

– Det underrapporteres når det gjelder alvorlige hendelser i helsetjenesten, sier direktør i Ukom Pål Iden til NRK.

Han vil ikke bekrefte at det er gastrokirurgisk avdeling det handler om i rapporten. Han vil heller ikke bekrefte at pasienten de har skrevet om er Finn Christian Jagge, slik NRK har fått bekreftet av Jagge-familiens advokat.

Men Iden forklarer hvorfor de brukte denne saken.

– Vi har gått inn i den nettopp fordi den ikke er blitt fanget opp av sykehuset som uønsket hendelse underveis.

– Vi bruker alvorlige uønskede hendelser til å stille viktige spørsmål, sier Iden og fortsetter:

– Hvorfor er det slik at vi ikke klarer å fange opp de alvorlige komplikasjonene, og bruke de til både læring og til å korrigere kursen underveis når ting er i ferd med å gå galt?

Jagge-familien er takknemlig for kommisjonens arbeid.

– For det første så ønsker familien å takke undersøkelseskommisjonen for det viktige arbeidet de har gjort i denne saken med å kartlegge og påvise at det er en mangelfull meldekultur innen helsevesenet, sier Tom Sørum.

– De sikre på at Finn Christian også ville ha vært opptatt av at hans tragiske sak i hvert fall kan bidra til en bedring av pasientsikkerhet og meldekultur på sykehuset.

Sykehuset vil ikke kommentere

NRK har forsøkt å få et intervju med Oslo universitetssykehus om de alvorlige funnene i rapporten, både knyttet til Finn Christian Jagge og den generelle varslingskulturen ved gastrokirurgisk avdeling på Ullevål.

Sykehuset ønsker ikke å kommentere saken, fordi Jagges sak fortsatt ikke er ferdigbehandlet av Helsetilsynet.

Det opplyser Hedda Holth, kommunikasjonsrådgiver ved Direktørens stab ved OUS.

Jagges familie har klare forhåpninger til Helsetilsynets behandling av saken.

– Vi mener, i likhet med NPE, at det har skjedd en svikt i behandlingen av Jagge og at det derfor bør gis kritikk, også fra Helsetilsynets side, sier advokat Sørum.

Fra 2011 til og med september 2020 var det 33 alvorlige avvik på avdeling for gastrokirurgi på Ullevål sykehus. Noen har blitt varslet av leger.

NRK skrev om dette allerede i 2020.