Overlege slo alarm om avdelingen - tre måneder senere døde Anne-Litas mor

De siste ni årene er Helsetilsynet varslet 33 ganger om at pasienter på avdelingen har fått alvorlige skader eller dødd helt uventet. Anne-Lita Westers mor hadde en vellykket operasjon. Likevel døde hun fem dager senere.

Anne-Lita Wester mistet moren sin i 2018. Hun døde brått og uventet.

MANGLER JOURNALNOTAT: Moren til Anne-Lita Wester skulle opereres for tykktarmskreft, og døde underveis i sykehusoppholdet. Fra hennes to siste levedøgn er det ikke skrevet journalnotat.

Foto: Silje-Lisette Tennøy / NRK

Vi møter Anne-Lita Wester ved morens gravplass på Østre Aker i Oslo.

Det er over to år siden moren døde, brått og uventa på Ullevål sykehus.

– Det tar litt tid å tenke gjennom alt som har skjedd, sier Anne-Lita Wester, før hun fortsetter.

– Når jeg står her tenker jeg at det var så unødvendig at dette skjedde henne.

Anne-Lita Wester besøker morens grav. Hun døde brått og uventet i 2018.

TO ÅR ER GÅTT: Moren til Anne-Lita Wester ble 85 år, likevel var dødsfallet helt uventa etter en vellykka operasjon på gastrokirurgen på Ullevål i Oslo. Wester besøker ofte kirkegården der moren ble gravlagt i 2018.

Foto: Silje-Lisette Tennøy / NRK

Vellykket operasjon

Moren, som da var 85 år gammel, ble lagt inn på sykehus en oktoberdag i 2018.

Hun hadde fått påvist kreft to steder i tykktarmen, som nå skulle fjernes.

Anne-Lita Wester ser på bilde av moren sin. Hun døde brått og uventet etter en operasjon i 2018.

LIVSGLAD: Wester minnes at moren levde livet med glede og alltid var rak i ryggen selv om det butta. Hun syntes det er trist at moren gikk bort på grunn av feil begått av sykehuset.

Foto: Roy Pettersen / NRK

Etter alt å dømme gikk operasjonen på Gastrokirurgen på Ullevål sykehus som den skulle.

– Det var ingen store komplikasjoner. Bare det som kunne være forventet etter en så stor operasjon. Så etter forholdene gikk det veldig bra, sier Wester.

Men bare noen dager senere ble formen dårligere. Hun var kvalm, slapp, brakk seg og kastet opp.

Anne-Litas mor ble satt på medisiner for disse plagene, men de hadde ingen effekt.

Den siste samtalen

Anne-Lita Wester og resten av familien hadde for lengst begynt å bekymre seg.

Så dukker det opp enda flere indikasjoner på at noe ikke var som det skulle: Moren sov lite, hun hadde ikke hatt avføring siden før operasjonen og hadde dårlig oksygenmetning.

Etter en telefonsamtale med moren femte dagen etter operasjon, skjønte Anne-Lita Wester alvoret.

– I telefonen sier hun «jeg er så dårlig. Jeg er så dårlig jeg, at jeg orker ikke å snakke med deg. Jeg er så dårlig», forteller Wester.

Dette er den siste samtalen hun og moren har, for bare timer senere dør hun.

Fra morens siste to levedager finnes det ikke journalnotat om hennes forverrede tilstand.

Manglende kapasitet

Det familien Wester ikke vet på dette tidspunktet, er at en annen pasient døde på samme avdeling tre måneder tidligere. Også denne hendelsen oppstod brått og uventa.

Allerede da ytret en overlege på avdelingen bekymring over situasjonen. Det kommer frem i et internt avviksskjema.

Medarbeideren skriver at det er store utfordringer knyttet til manglende kapasitet på avdelingen, noe han mener har påvirket tilbudet pasientene har fått:

Dette er meldt så mange ganger at det begynner å bli en systemsvikt som man ikke kan leve med videre og dette er å betrakte som uforsvarlig organisering.

I dokumenter NRK har fått innsyn i kommer det frem at også andre ansatte har meldt i det interne varslingssystemet at de mener Gastrokirurgen tidvis har problemer med å gi forsvarlig helsehjelp. Flere har gjentatt denne bekymringen overfor NRK.

En rekke alvorlige hendelser

Fra 2011 til 2020 har flere avvik oppstått på avdeling for Gastro- og Barnekirurgi.

Både Fylkesmannen og Helsetilsynet har fastslått flere lovbrudd her. Det viser dokumenter NRK har fått innsyn i. NRK kjenner til tre saker med konstatert lovbrudd.

Illustrasjon av 33 personer
Totalt 33 uventa alvorlige hendelser på avdelingen er meldt til Helsetilsynet de siste ni årene.
14 av 33 personere er markert
14 personer har fått varig skade.
19 personer til er markert
19 personer døde.
19 personer til er markert
Flere av disse hendelsene har noe til felles: Mangelfull journalføring, dårlig kapasitet på avdelingen og dårlig kommunikasjon mellom ansatte.

– Dette er de alvorlige hendelsene. Vi har jo veldig mange avvik som meldes. Det ønsker vi også å ha. Det er det som gir oss grunnlag for forbedringsarbeid og for hele tiden å kunne bli bedre, sier Morten Tandberg Eriksen.

Han er leder ved Klinikk for kirurgi, inflammasjonsmedisin og transplantasjon på Oslo universitetssykehus, og ansvar for hendelser som oppstår ved avdeling for Gastro- og barnekirurgi.

Alle de 33 sakene er meldt til Helsetilsynet. Flere av dem er fortsatt under behandling, det er derfor usikkert i hvor mange av sakene det er begått faktiske lovbrudd.

– Hva er grunnen til at det er begått flere lovbrudd ved Gastrokirurgen?

– Det vi kan si er at det er trygt å være pasient på Gastrokirurgien. Jeg skjønner at avvikene i seg selv får dere til å spørre om det, sier Tandberg Eriksen.

– Hvis du skal se på kvaliteten på det som gjøres der, så synes den best i nasjonale kvalitetsregister. Der ligger vi innenfor det som er måltall og på akkurat samme nivå som resten av landet.

Morten Tandberg Eriksen, klinikkleder ved OUS.

OPERASJON ER RISIKOFYLT: – Selv når vi gjør alt riktig, så er det sånn at det vil være en viss liten prosent som får en alvorlig komplikasjon eller dør etter kirurgi, forteller Morten Tandberg Eriksen, klinikkleder ved Oslo universitetssykehus.

Foto: Silje-Lisette Tennøy / NRK

Tandberg Eriksen mener det er påregnelig med avvik når de har rundt 8000 innleggelser per år og driver med kirurgi.

– Så betyr ikke det at vi skal lene oss tilbake og ikke jobbe med det. Vi skal jobbe for å redusere den risikoen som alltid vil ligge der. Vi kommer nok aldri til å komme til null, men det har vært en betydelig risikoreduksjon knyttet til all type kirurgi de siste årene og den kommer til å fortsette.

Klinikklederen sier at avdelingen stadig jobber med «konstruktivt forbedringsarbeid», og har jobbet med daglige komplikasjonsmøter.

Han bekrefter at det var flere utfordringer på avdelingen da overlegen varslet om det han mente var «uforsvarlig organisering».

Da han skrev dette, så tok det bare tre måneder før det skjedde igjen, hva kan grunnen til det være?

– Det er vanskelig å kommentere på enkeltsakene. Vi har gjort tiltak som var nødvendig etter det man hadde sett som et problem.

Lovbrudd

Fylkesmannen har konkludert med at sykehuset ikke ga moren til Anne-Lita Wester forsvarlig helsehjelp, og mener at «tilstanden som ligger til grunn for at hun kastet opp, aspirerte og døde den 15. oktober burde trolig vært fanget opp tidligere».

Den manglende nedtegnelsen og vurderingen av pasientens fallerende helsetilstand, og tilsynelatende mangel på kommunikasjon mellom leger, og mellom leger og sykepleier, utgjør et brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven §2-2.

Fylkesmannen i Oslo og Viken

Tandberg Eriksen ønsker ikke å kommentere enkeltsaker, men bekrefter at det har vært et problem med journalføring på denne avdelingen.

– Det med kommunikasjon mellom leger og sykepleiere er jo noe vi må jobbe med. Der har det vært gjort en endring av rutinen slik at man nå har sagt at det skal føres notater hver dag. Så den er innført.

– Så det skjer ikke lenger, at det ikke blir ført journal?

– Nei.

Anne-Lita Wester og hennes advokat vurderer nå hva de skal gjøre videre med saken.

Hei!

Takk for at du har lest denne saken. 

Har du tanker om det du har lest eller tips til hvordan vi kan følge opp denne tematikken videre? Ta gjerne kontakt.

AKTUELT NÅ

SISTE NYTT

Siste meldinger