Over hundre dør årlig av feilbehandling: Jarl og Ragnhild var to av dem

– Når du ikke kjenner igjen din egen mor, så skjønner du at her har det skjedd alvorlige ting, sier Bent Abrahamsen.

Moren hans, Ragnhild, døde etter feilmedisinering. I NPEs oversikt er det nøkternt beskrevet slik:

«Benmargssvikt og død pga. feilmedisinering med Methotrexate – burde sjekket om doseringen av medikamentet var riktig før medisineringen startet»

NPE mener også at Jarl Holthe kunne vært reddet:

«Mangelfull oppfølgning av pasient – skulle vært tilsett da alarmen ble utløst – hadde medført innleggelse 4 timer tidligere – mulig dødsfallet kunne vært unngått»

– Jeg vet at han trengte hjelp. Jeg vet at han ville ha hjelp og han prøvde å få tak i hjelp. Jeg ser jo for meg at han må ha vært livredd, sier Silje Olsen. Hun var Jarls kjæreste da han døde.

De ansvarlige i begge tilfellene beklager, og håper å lære av de tragiske dødsfallene.

I perioden 2012 til 2018 fattet NPE 877 vedtak som konkluderte med at pasienten mest sannsynlig har mistet livet etter feilbehandling.

Vedtakene omfatter pasienter som døde i årene 2007 til 2018.

– Vi mener at i alle disse sakene kunne dødsfallene vært unngått med en riktig oppfølging og behandling, sier kommunikasjonsdirektør i NPE, Øydis Castberg.

Feil oppfølging, feil behandling

De aller fleste av tilfellene skyldes svikt i diagnostikk eller behandling.

Den vanligste feilen er forsinket diagnostisering av kreft.

Det er pårørende selv som melder sakene inn til NPE. Derfor er det vanskelig å bruke tallene til å si noe om økning eller nedgang i antallet dødsfall etter feilbehandling.

– Det kan være at familiene og pårørende ikke kjenner til NPE. Det kan være at de ikke orker å gå inn i en slik prosess. Så det kan være mørketall, sier hun.

Og bak hvert tall er det ekte mennesker som har mistet livet. Jarl og Ragnhild er to av dem:

Jarl Holthe
1986–2017
NPE: Fikk ikke god nok oppfølging

I Trondheim sitter Silje Olsen og datteren og blar i et fotoalbum. På forsiden står det «Verdens beste Jarl». Et av bildene viser en mann med mørkt hår og briller som smiler og holder den samme datteren på armen.

Jarl Holthe døde for tre og et halvt år siden.

NPEs rapport beskriver: Holthe bodde i en omsorgsbolig i Trondheim og var under observasjon. Han hadde en hjerneskade etter et fall i 2007, og hadde økt risiko for alvorlige infeksjoner.

«Den 14. mars 2017 ble pasienten funnet bevisstløs i sengen ca. kl. 09. Pasientens alarm hadde blitt utløst to ganger om natten; kl. 04:00 og kl. 04:20. Det er ikke journalført at pasienten ble tilsett i forbindelse med den utløste alarmen.»

Jarl Holthe hadde fått hjernehinnebetennelse og døde på sykehus noen dager senere. Ingen vet utfallet om de hadde gått inn til ham allerede da han utløste alarmen klokken fire på natta, men NPE mener at han kunne vært reddet.

«Forløpet av sykdommen må ha vært stormende, og det er absolutt mulig at den svært alvorlige tilstanden ville vært vanskelig å behandle også ved klinisk kontroll rundt kl. 04. Dette kan vi imidlertid ikke vite. Siden vi er sterkt i tvil rundt denne vurderingen, og pasienten aldri fikk muligheten til å få oppfølging/behandling da han alarmerte, velger vi å la tvilen komme pasienten til gode. Vår konklusjon blir derfor at pasienten mest sannsynlig ville overlevd dersom han hadde fått oppfølging i tråd med god medisinsk praksis.»

Helsedirektøren i Trondheim, kommunen der Jarl døde, skriver i en e-post at dødsfallet er svært tragisk. De bruker erfaringen i opplæring og i arbeidet med nye og bedre rutiner for å hindre nye, alvorlige situasjoner.

Datteren fikk bestemme hvordan gravsteinene skulle se ut. Den er sort, med et rocketegn øverst. For han pleide å gjøre det tegnet. Nederst står det «Gla i dæ Dønn». For han pleide å si det.

– Jarl var verdens snilleste. Han var så morsom. Smilet. Øyene. Han var glad hele tiden. Likte å leve, sier Silje Olsen, som var Jarls kjæreste og verge etter at han fikk hodeskaden i 2007.

Han ble 32 år gammel.

Ragnhild Abrahamsen
1938–2014
NPE: Døde av feilmedisinering

Utenfor Tønsberg leser Bent Abrahamsen NPEs konklusjon, etter at han klaget inn morens dødsfall. Den beskriver hva som skjedde i dagene før Ragnhild Abrahamsen døde:

Moren ble sendt tilbake til sykehjemmet med muntlig beskjed fra sykehuset om at hun skulle begynne leddgiktsbehandling med cellegiften Methotrexate.

«Sykehjemmet oppfattet da at pasienten skulle få 10 mg av medikamentet per dag, i stedet for 10 mg per uke, som var riktig dosering.», skriver NPE.

Sykehjemmet startet medisinering daglig, men stoppet etter tre dager da hun ble dårlig.

Ragnhild Abrahamsen døde snaut to uker senere.

NPE konkluderer med at overdoseringen mest sannsynlig var årsaken:

«Fordi sykehjemmet ikke sjekket om doseringen av medikamentet var riktig, har vi kommet til at behandlingen ikke var i tråd med god medisinsk praksis.»

Ansvarlig sykepleier:–Det er fortsatt kjempetøft

Sykepleieren som var ansvarlig for medisineringen, vil være anonym. Til NRK forteller hun at alt som kunne gå galt, gikk galt.

Hun forteller at pasienten ble kjørt fra sykehuset med en muntlig beskjed om at hun skulle starte opp med medisiner. Sykepleieren ringte sykehuset og fikk lest opp medisinene, blant annet «Methotrexate x 1».

– Det vanlige ved «dosering x 1» er å gi en tablett daglig, hver morgen. Jeg skrev det inn på vårt medisinark og la i dosetten. Jeg hadde hørt om Methotrexate før, men i etterpåklokskapens lys skulle jeg sjekket felleskatalogen. Det gjorde jeg ikke, sier hun.

NPE om Methotrexate i Felleskatalogen: «Det fremgår klart av Felleskatalogen at doseringen for leddgikt er en gang per uke, på samme ukedag. Det advares samtidig mot at utilsiktet daglig dosering, i stedet for ukentlig dosering, kan føre til at pasienten dør av forgiftning.»

– Når det kom frem hva som var gått galt, var det helt grusomt. Det er kjempetøft fortsatt, sier hun.

– Har det gjort noe med måten du jobber på?

– Ja, selvfølgelig. Jeg er blitt kjempenøye med medisiner. Og det er ikke bare jeg som lærer av dette. Vi har fått en solid lærepenge, for å si det sånn.

Også den gjeldende kommunen beklager sterkt, og sier til NRK at de har iverksatt en rekke tiltak for å hindre at lignende skjer igjen.

Sykehuset i Vestfold sier de er bundet av taushetsplikten, men opplyser generelt at de bruker erfaringer fra alvorlige hendelser til å bedre pasientsikkerheten.

Krever handling, ikke ulne svar

For Bent Abrahamsen kom morens dødsfall som lyn fra klar himmel:

– Vi visste at hun hadde leddgikt, som hun skulle behandles for. Så dette var en dramatisk og helt uventa vending, sier han.

Nå håper han andre slipper å oppleve det samme, og krever handling for å få ned antallet som dør etter feil i helsevesenet.

– Det er ulidelig mange mennesker som sitter igjen med ufattelige tap, smerte, lengsel, ubesvarte spørsmål, masse følelser, sinne og frustrasjon. Vi må få tallene ned. Bent Høie må sørge for at det blir satt i gang. Det kan ikke fortsette med ulne svar og beklagelser, sier han.

Høie:–Vi har ikke lykkes godt nok

Helseminister Bent Høie erkjenner at antallet som dør etter feil i helsevesenet er for høyt, og at de ikke har lyktes godt nok med å få det ned.

I 2015 presenterte NPE presenterte tilsvarende tall fra perioden 2005 til 2014. Den gang sa Høie også at tallet var for høyt, og at en måtte jobbe med kultur, bedre systemer og ledelse. I dag sier han:

– Vi har gjort mye siden den gang. Vi har innført en forskrift, som pålegger ledere på alle nivåer å gå gjennom nettopp denne typen data og annen informasjon om egen virksomhet, og sette i gang forbedringsarbeid. Så har vi innført regler om at de alvorlige feilene som skjer i de kommunale helse og omsorgstjenestene også skal rapporteres til helsetilsynet. Pasienter og pårørende har også nå mulighet til å melde alvorlige hendelser til helsetilsynet. Og så har vi, ikke minst, opprettet den uavhengige undersøkelseskommisjonen som skal inn og jobbe med disse sakene, for å gi oss et bedre grunnlag for å lære av feil.

Høie mener likevel at det er lysning i enden av tunnelen.

– Det som er den mest omfattende pasientsikkerhetsundersøkelsen vår viser heldigvis en positiv utvikling, selv om det er for tidlig å slå fast at den er varig, så ser vi i hvert fall positive tall der, sier han.