Slik så senga til Arnfinn Nyhagen ut.

AVFØRING: I senga på soverommet var madrassen full av muggen avføring.

Foto: Privat

Her sov 62-åringen

Familien trodde han ble passet på daglig. Men strømmen var stengt i ukevis, kjøleskapet var fullt av mark, og i senga var det avføring.

Ti meter fra den kommunale aldersboligen kjente familien en lukt som de trodde kom fra søppelskuret like ved.

Men jo nærmere inngangen de kom, jo sterkere ble lukten.

Det svei i nesen. Ammoniakk og fordervet mat.

Da de åpnet ytterdøren, slo stanken mot dem.

I den trehvite senga på soverommet lå det lag på lag med avføring og urin. Det var forsøkt dekket over med dyner og pledd som var svarte av mugg.

Var det virkelig der onkel Arnfinn hadde sovet?

Seng i omsorgsbolig i Grue

Uten strøm i fem uker

Det var i juli 2020, familien skulle hente katten og rydde ut av leiligheten til onkelen, Arnfinn Nyhagen.

Familien stusset på at det ikke var strøm i leiligheten. De ble fortalt at strømmen hadde vært avslått i fem uker, fordi Arnfinn ikke hadde betalt regningen.

Marken krøp rundt i råtten mat både i kjøleskapet og fryseren.

De så at Arnfinn hadde forsøkt å tilpasse seg hverdagen uten kjøleskap, fryser, komfyr og vaskemaskin.

På kjøkkenbenken var det stablet fire pakker med kjeks. På bordet sto en hermetikkboks med fiskeboller. En middag det var mulig å spise uten å tilberede, den kunne spises kald.

Arnfinn hadde fått tildelt den kommunale boligen av Grue kommune, og skulle ha jevnlig tilsyn.

Derfor trodde niese Hege Nyhagen og familien at Arnfinn ble tatt godt vare på av kommunen.

– At det ikke har ringt noen varselbjeller her er underlig, sier niesen.

Sannheten er at varselbjellene hadde ringt tidligere.

Grue kommune i Innlandet har de siste ti årene brutt en rekke lover i sin helse- og omsorgstjeneste. NRK har gått gjennom alle tilsynssakene.

I 11 av 14 tilsyn har Statsforvalteren funnet lovbrudd som blant annet er knyttet til uverdig behandling av eldre.

Arnfinns sak er en av disse.

Arnfinn Nyhagen.

Da livet ble annerledes

Før Arnfinn havnet i den kommunale boligen, levde han sammen med kjæresten sin, Terje.

De bodde sammen i sju år. Det var Terje som ordnet opp for Arnfinn. De dro ofte på turer sammen, gjerne til utlandet.

Men i 2015 ble livet til Arnfinn snudd på hodet. 5. januar ble Terje funnet død i enden av trappa i huset.

Plutselig sto Arnfinn der uten kjæresten sin, og uten et sted å bo. Det var Terje som hadde leid huset.

Fastlegen ble bekymret og la press på kommunen. Arnfinn trengte et sted å bo.

De første månedene etter at samboeren døde, bodde han i den samme bygningen, men i en leilighet som Nav hadde ordnet til han.

Det var store omveltninger i livet til Arnfinn. Han var forvirret. Han savnet nok Terje.

Etter noen dager i den midlertidige boligen tok han på seg skoene, la et pledd over skuldrene, og vandret mot sykehjemmet.

Tar opp mobiltelefonen og vil at vi skal hjelpe han å ringe Terje. Når vi sier at det blir vanskelig, tenker han litt før det går opp for han at Terje er død.

Pasientjournal 07.01.2015

Det var tydelig at Arnfinn trengte hjelp.

Etter noen måneder fikk han flytte inn i en kommunal bolig som var tilpasset eldre, og som lå i nærheten av helsetunet ved sykehjemmet.

Nå som Arnfinn hadde fått et sted å bo mente fastlegen at han måtte utredes for demens og at det burde søkes om verge.

Tester viste hukommelsessvikt og at Arnfinn hadde problemer med å løse enkle oppgaver i hverdagen. Kommunen hadde snakket med søsteren Berit, om at det skulle søkes om verge. Det var hun som var hans nærmeste pårørende.

Både videre demensutredning og vergesøknad skulle følges opp av kommunen som hadde ansvaret for Arnfinn.

Ikke noe av dette skjedde.

Januar 2015.

Arnfinn fikk dagene til å gå ved å hjelpe til ved lampefabrikken i bygda. Der trivdes han. Selv om avtalen var at han skulle være der tre dager i uka, troppet han opp hver ukedag.

Han ville klare seg selv.

Arnfinn ville lage mat og dusje uten hjelp fra noen utenfra. Så etter hvert bestemte kommunen seg for å fjerne hjelpetiltakene.

Arnfinn har ikke og ønsker ikke hjelp til hverken daglig stell eller mat nå. Dette gjør han selv. Vi fortsetter nå kun med medisinadministrasjon ukentlig med utdeling av hver dose. Da han selv ikke ønsker hjelp til mat endrer vi vedtaket uten noe mer spørsmål.

Pasientjournal 05.05.2015

Kommunen bestemte derfor at han skulle få mindre oppfølging.

Arnfinn slet i perioder av livet med alkohol. Og kanskje var det alkoholen som tok overhånd på denne tiden.

Han var mye borte fra jobben på lampefabrikken, og lukket ikke alltid opp døra da det ringte på. Det virket som om han ville være i fred.

I pasientjournalen står det lite om hvordan det går med Arnfinn. I 2017 og 2018 står det nesten ingenting.

Statsforvalteren har senere konkludert med at journalføringen var for dårlig. Kommunen hadde heller ikke systemer for å følge opp det som sto der.

Som det at han ikke hadde strøm, at leiligheten var møkkete og at han ikke alltid klarte å ta vare på seg selv.

Kommunen brøt loven, mener Statsforvalteren.

Fra slutten av mars 2018 var hjemmetjenesten bare innom hver 14. dag for å fylle på medisiner.

Til familien sa Arnfinn at han hadde det bra, men virkeligheten var en annen.

Hege Nyhagen

Niesen Hege Nyhagen trodde at onkelen hadde bra i aldersboligen som ligger bare et steinkast fra Grue Helsetun.

Foto: Lars Erik Skrefsrud / NRK

Han var undervektig, hadde problemer med dusjing og vasking av leiligheten, og glemte å betale regningene sine.

Uten at noen tok grep.

Måtte skifte klær etter besøk i aldersboligen

Høsten 2019 begynte folk for alvor å bli bekymret for Arnfinn. Flere betegnet forholdene i leiligheten som uholdbare.

Vaktmesteren, hjemmetjenesten, familien og arbeidsgiveren var blant dem som var bekymret.

Hjemmetjenesten skrev ved flere anledninger i pasientjournalen at det var dårlig stell i leiligheten. Noen måtte også bytte klær etter å ha vært i boligen for å gi ham medisiner.

Strømmen ble koblet ut to ganger i leiligheten til Arnfinn. Begge gangene fordi regningen ikke var betalt. Første gangen det skjedde var høsten 2019. Da hjalp arbeidsgiveren Arnfinn med å få betalt regningen.

Kommunen gjorde heller ikke den gangen noe for å hjelpe Arnfinn.

Bekymringene fortsatte utover vinteren og våren 2020.

Rapport fra omsorgsboligen i Grue 1
Rapporter om omsorgsboligen i Grue 2
Rapporter om omsorgsboligen i Grue 3
Rapporter om omsorgsboligen i Grue 4

Noe av det siste som står oppført i journalen til Arnfinn er at en ansatt i helse- og omsorgstjenesten hadde ringt inn en bekymringsmelding til fastlegen fordi Arnfinn hadde vært uten strøm i flere uker.

Den samme dagen, 6. juli 2020, fikk også kommunen et anonymt brev.

Omsorgsbolig i Grue - bekymringsmelding

Det var tydelig at han ikke hadde fått den hjelpen han hadde krav på og behov for.

I ettertid er Grue kommune, Statsforvalteren og ikke minst slektningene til Arnfinn enige om det.

21. juli 2020 – Arnfinn segner om

På en spasertur med rullatoren segnet Arnfinn om. Det ble satt i gang forsøk på livreddende behandling, men livet sto ikke til å redde.

Han ble 62 år gammel.

Grava til Arnfinn Nyhagen.

Arnfinn Nyhagen er gravlagt sammen med foreldrene sine ved Øvre Vang kirke i Hamar.

Foto: PRIVAT

Det var avisa Glåmdalen som først omtalte saken med Arnfinn Nyhus.

Det var først da familien kom til boligen etter Arnfinns død, de skjønte hvor ille han hadde hatt det.

Familien var ikke så ofte på besøk da han levde. Men søsteren Berit, som bor 10 mil unna, snakket en del med han på telefon.

– Hadde vi visst hvordan det var, hadde vi så klart kommet for å hjelpe ham, sier niesen Hege Nyhagen.

Omsorgsbolig i Grue-01
Omsorgsbolig i Grue-04
Sveip katt
Omsorgsbolig i Grue-03
Omsorgsbolig i Grue-02
Omsorgsbolig i Grue-05

Kjøkkengulvet var seigt og klissete.

Tomme ølbokser og spritflasker lå rundt på kjøkkenet etter hans siste dårlige periode.

Den varme juliluften hadde satt fart på forråtnelsen.

Han hadde mye mat i både kjøleskapet og fryseren. Hvit mark krøp rundt i den råtne maten.

– Vi kastet 12 bæreposer med ødelagt mat. Jeg har aldri sett hvit kjøttdeig før, sier Hege.

Hvordan kunne det bli slik?

Hege har undret seg mange ganger.

Hva synes du det verste med dette har vært?

– At han ikke hadde strøm de siste fem ukene. Han fikk ikke lagd mat, han fikk ikke dusjet. På badet finnes det ikke noe vindu, det er bekmørkt, sier Hege.

Ordfører: - Synes det er uverdig

Ordføreren i Grue vil ikke svare detaljert på hvorfor det svikter i helse- og omsorgstilbudet i kommunen. Men han er klar på at saken gjør inntrykk.

– Hver eneste sak hvor innbyggere i Grue blir utsatt for noe som ikke er bra, er en ugrei sak. Hver gang det skjer noe som ikke er bra i helsevesenet vårt, så er det ikke akseptabelt. Vi skal prøve å rydde opp i det, sier Rune Grenberg.

Ap-ordføreren er enig i at forholdene var uverdige.

– Jeg skjønner at de pårørende synes dette er uverdig, det synes jeg som ordfører, det synes jeg som innbygger i Grue kommune at dette var et uverdig forhold som han levde under på slutten.

Arnfinn Nyhagen bodde uten strøm i fem uker, hvordan kan det skje?

– Han bodde i en kommunal utleiebolig. Altså betyr det at vi har ikke noe ansvar utover det å sørge for at han har den boligen. Og så skal han ha en oppfølging utover det. Utover det så har jeg ikke noe svar på den saken.

– Så når han har en medisindispenser som ikke fungerer, fordi den trenger strøm, så har ikke kommunen noe ansvar?

– Jo, for å gi han medisiner? Jo, så absolutt.

Men da har jo de som har vært og gitt han medisiner vært og sett hvordan det har sett ut i boligen?

– Det veit jeg ikke noe om. Jeg har ikke vært der i boligen og sett, så det kan jeg ikke si noe om.

Rune Grenberg, Ap-ordfører i Grue kommune

EN GLIPP: Ordfører i Grue, Rune Grenberg, sier han beklager at de har glippet på noen saker de burde oppdaget.

Foto: Lars Erik Skrefsrud / NRK

NRK har stilt kommunedirektøren i Grue, Ole Frode Mikkelsgård, en rekke spørsmål som han ikke vil svare på.

Han skriver dette i en e-post:

Fra: Ole Frode Mikkelsgård
Til: Vibecke Wold Haagensen
Sendt: 16. november 2021 kl. 08:37:55
Emne: Skriftlige spørsmål NRK
Jeg kan av hensyn til lovbestemt taushetsplikt ikke gå inn på enkeltsaker eller personalsaker i media.

Jeg synes det er viktig å få fram at vi har igangsatt et større endringsarbeid i Grue kommune, hvor vi arbeider målrettet og systematisk med utvikling i et flerårig løp. Men samtidig som vi holder stødig kurs på dette overordnede utviklingsarbeidet, skal vi ta tak i og følge opp enkeltsaker slik at vi får nødvendig læring av disse.

I forhold til enkeltsakene som det her spørres om har vi ikke vært gode nok, og det er derfor igangsatt en rekke tiltak knyttet til ledelse, systemer, rutiner og kompetanse. Flere av tiltakene er allerede gjennomført, mens andre vil måtte arbeides med over tid før de får ønsket virkning. Det er et lederansvar å sørge for at så skjer, og det følges opp både politisk og administrativt.

For øvrig viser jeg til ordfører.

Med vennlig hilsen

Ole Frode Mikkelsgård
kommunedirektør
Grue kommune

Niesen Hege og søsteren Berit synes ikke de har fått noen ordentlig forklaring på hvorfor Arnfinn levde i det kaoset han gjorde. Derfor politianmeldte de kommunen.

Politiet henla saken, fordi den allerede var gransket av Statsforvalteren.

Fylkeslegen mener kulturen må endres

Statsforvalteren mener at Grue kommune ga Arnfinn uforsvarlige helse- og omsorgstjenester. Flere var bekymret over utviklingen i helsetilstanden hans, men kommunen hadde ikke systemer som gjorde at det ble tatt tak i.

I flere år har Grue kommune brutt en rekke lover og forskrifter i helse- og omsorgstjenesten. Blant annet har Grue sykehjem gjennom flere år fått klager på uforsvarlig og uverdig behandling av pasienter.

Likevel dukker nye saker opp, slik som saken til Arnfinn.

Vi ser vel at årsakene kan være organisering og ledelse i kommunen. I tillegg kanskje også en kultur som har satt seg og som må endres, sier Harald Vallgårda, som er fylkeslege i Innlandet.

Harald Vallgårda, fylkeslege i Innlandet

BRUDD:Statsforvalteren i Innlandet konkluderte med at Grue hadde brutt helse- og omsorgstjenesteloven i Arnfinn sin sak. Harald Vallgårda er fylkeslege i Innlandet.

Foto: Lars Erik Skrefsrud / NRK

Statsforvalteren mener Grue kommune ikke har systemene i orden. Det gjør at det blir vanskelig å sikre at pasientene er trygge.

– Vi påpeker lovbrudd og forventer at kommunen tar tak i, og forebygger det, sier Vallgårda.

Da kommunen fikk sterk kritikk på grunn av uverdig behandling av eldre i 2018, lovet kommunen å ordne opp.

Men ting tar tid:

Først 25. oktober i år vedtok kommunestyret det de kaller «prosjekt sykehjem». Det er tre år etter at kommunen lovet å ordne opp.

Ordfører Rune Grenberg svarer følgende på spørsmål om han fortsatt stoler på at innbyggerne i Grue får det de har krav på etter loven:

– Jeg stoler på at det gjøres. Så er det slik at vi har hatt noen uheldige tilfeller som er bare å beklage. Men i hovedsak så får innbyggere i Grue gode kommunale tjenester, og det skal vi fortsette å jobbe med. Og så har det vært noen glipp, men jeg kan ikke gjøre noe annet enn å beklage det, sier ordføreren.

Kommunen lover stadig bot og bedring

Ordføreren i kommunen har ringt til familien til Arnfinn og beklaget hvordan de hadde behandlet ham.

– Det er vel og bra, men det er forferdelig vondt å vite at onkel hadde det så dårlig den siste tiden han levde. Nå er det viktig at dette ikke skjer andre, derfor ville jeg fortelle denne historien, sier Hege Nyhagen.

Hva tenker du om omsorgen til Grue kommune?

– Det holder ikke mål. Hadde jeg bodd i Grue hadde jeg flyttet før jeg ble syk og gammel. De følger ikke opp, det er helt tragisk, sier Hege.

Hege Nyhagen

FORTVILER: Niesen fortviler over manglende oppfølging fra kommunen, og håper at det ikke skjer igjen.

Foto: Lars Erik Skrefsrud / NRK

Kommunen har ved flere anledninger satt ned komiteer, grupper og eksterne granskinger til å se på hva som er årsaken til omsorgssvikten gjennom mange år. De har lovet bot og bedring. Det gjør de denne gangen også.

Etter saken med Arnfinn har de kommet med en rekke punkter på hva som gikk galt og hva de lover å gjøre bedre.

– Da får vi håpe og tro at det blir en forandring, men kulturarbeid er ikke noe som endres over natten, sier fylkeslegen.

Men Grue kommune har fått mer å svare for.

Og utgangspunktet var akkurat den samme kommunale leiligheten som Arnfinn bodde i.

En mann i 50-årene flyttet inn i den samme boligen i mai i år. Han flyttet fra en annen kommunal leilighet.

Den var i så dårlig forfatning at både pårørende og hjemmetjenesten mente den var ubeboelig. Gleden var derfor stor da han kunne flytte inn i aldersboligen ved helsetunet. Han bodde ikke der lenge.

I august i år ble han funnet død i leiligheten.

Hverken politiet eller kommunen kan si hvor lenge han lå død, før han ble funnet. Mannen skulle ha daglig ringetilsyn av kommunen, men likevel vet ingen når han døde.

Kommunen vil ikke kommentere saken til NRK.

Statsforvalteren har bedt kommunen om å rapportere hva som har skjedd i saken for å vurdere om kommunen har brutt loven i dette tilfellet også. Det er foreløpig ikke klart når konklusjonen i denne vil være klar.

NRK har vært i kontakt med de pårørende, som ikke ønsker å snakke om saken.

Hei

Har du tips til saker du vil jeg skal se på? Jeg vil gjerne høre fra deg.